原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展

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1、原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率在惡性腫瘤中位居第二，在部分肝癌高發(fā)區(qū)已躍居第一位。我國每年肝癌死亡人數(shù)達(dá)13萬，約占全世界死于肝癌人數(shù)的53%O經(jīng)過半個多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，基礎(chǔ)研究水平也有長足的進(jìn)步。目前，全世界比較一致的意見是，外科手術(shù)切除仍是治療本病的首選方法和最有效的措施。20世紀(jì)，外科治療占肝癌治療的主導(dǎo)地位，其進(jìn)展可歸納為：小肝癌切除、大肝癌切除、亞臨床期復(fù)發(fā)的再切除、不能切除的肝癌縮小后切除和肝移植等。可

2、以說當(dāng)今的肝臟外科已不存在絕對手術(shù)禁區(qū)，也不認(rèn)為巨大肝癌不能切除。肝癌的外科治療已經(jīng)發(fā)展為以手術(shù)治療為主的較完善的綜合治療體系。在我所治療的1112例生存5年以上的肝癌患者中，有57.8%為小肝癌切除，34.7%為大肝癌切除，僅7.5%為非手術(shù)切除。下面僅就肝癌在外科治療方面的進(jìn)展及我所的經(jīng)驗作一簡要論述。1外科治療的術(shù)前評估外科積極治療的前提是對肝癌的可切除性有一個準(zhǔn)確的評估和把握。術(shù)前對患者全身狀況及術(shù)后殘余肝代償能力的評估、精細(xì)的影像學(xué)檢查及反復(fù)的超聲檢查是把握能否切除的關(guān)鍵。另外還需主刀醫(yī)生嫻熟的肝外科技術(shù)、助

3、手的默契配合、對大出血等并發(fā)癥處理的相關(guān)經(jīng)驗。用肝臟代謝轉(zhuǎn)化的一些產(chǎn)物來衡量肝功能儲備的研究較多。氨基比林、利多卡因、呷嗥青綠以及反映肝細(xì)胞線粒體的動脈血酮比和氧化還原耐受指數(shù)等指標(biāo)的研究均有報道。目前應(yīng)用較多的是13引噪青綠排泄試驗及動脈血酮比等。也有研究者用CT或ECT對手術(shù)后肝臟殘余體積或功能進(jìn)行測量,用于預(yù)后的評估它們均可在一定程度上輔助判斷切肝量的多少，但目前這些指標(biāo)在肝切除預(yù)測中的準(zhǔn)確與敏感性還需進(jìn)一步提高，需要尋找一些新的、更加準(zhǔn)確的評估指標(biāo)，或?qū)⑦@些指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用以提高評估的準(zhǔn)確性。2小肝癌的微創(chuàng)治療小肝

4、癌的治療由“單一的手術(shù)切除”演變?yōu)?手術(shù)切除、局部治療和肝移植相結(jié)合”的格局。手術(shù)切除仍是21世紀(jì)小肝癌治療中的重要一環(huán)，是獲得長期生存的重要途徑。統(tǒng)計我所1068例小肝癌手術(shù)切除后的5年生存率為62.7%,10年生存率為46.3%[3]o以往認(rèn)為規(guī)則性肝葉切除是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。由于我國肝癌患者約85%伴有肝硬化,目前用小肝癌的局部切除代替肝葉切除提高了切除率，降低了手術(shù)死亡率，而生存率并無明顯差異。以局部切除代替肝葉切除，是小肝癌研究取得成功的關(guān)鍵，實際上是微創(chuàng)外科觀念在肝癌外科的體現(xiàn)。微創(chuàng)治療的關(guān)鍵是既消滅腫瘤，又

5、最大限度地保存機體。所謂最大限度地保存機體，包括最大限度地保存有功能的組織；最大限度地減少對機體免疫功能的影響；最大限度地減少因治療導(dǎo)致的促進(jìn)殘癌生長的因素。小肝癌的局部治療，也是微創(chuàng)外科觀念的延伸。對于小肝癌伴有重度肝硬化、肝功能B級或C級，或多個小肝癌者，目前更傾向于選擇局部治療。因為此類患者手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的幾率高［4］。小肝癌用各種局部治療的5年生存率文獻(xiàn)報告為：射頻消融33%、經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射(percutaneousethanolinjection,PEI)41%(ChildA級)、微波治療4

6、9%、激光消融40%o不過所有局部治療均存在治療的不徹底性而難以全部取代外科手術(shù)。腹腔鏡下肝癌切除則是狹義微創(chuàng)外科的體現(xiàn)。具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，對免疫功能損害較輕，有利于術(shù)后更早地進(jìn)行輔助治療等優(yōu)點。但由于肝臟解剖及生理特點的特殊性和手術(shù)器械的局限性，腹腔鏡下肝切除術(shù)仍為技術(shù)難度較高的手術(shù)。一般認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)對位于左外側(cè)葉或右葉前段的較小腫瘤等嚴(yán)格選擇的病例是可行和安全的［5］o也有關(guān)于腹腔鏡下肝癌消融、腹腔鏡超聲用于肝癌分期的報道，但確切效果有待進(jìn)一步研究。3肝癌的二期切除無法切除的巨大肝癌經(jīng)綜合治療

7、縮小后的切除，稱為肝癌的二期切除或降期切除。二期切除目前已成為治療中晚期不能一期切除肝癌的一種經(jīng)典模式。使大肝癌變小的方法：外科治療包括肝動脈結(jié)扎(hepaticarterialligation,HAL)、肝動脈栓塞化療(hepaticarterialchemoembolization,HACE)局部冷凍治療等；非手術(shù)治療包括經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)>PEI、導(dǎo)向治療等，臨床以TACE最為常用。這些方法合理、綜合、序貫應(yīng)用能使11%?

8、20%的患者獲得二期切除的可能。我所204例大肝癌經(jīng)TACE或HAL+HACE縮小后再切除的5年生存率為56.5%,療效與小肝癌根治切除后相類似。肝硬化程度、腫瘤壞死程度是影響肝癌二期切除預(yù)后的主要因素［6］。需注意以下幾點：(1)巨大肝癌，只要包膜完整、無子灶、無血管瘤栓、肝功能代償良好，即使靠近肝門部，也應(yīng)首選一期手術(shù)，此類手