大面積腦梗死的診斷與治療

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1、大面積腦梗死的診斷與治療鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科許予明一、概念尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動(dòng)脈梗死，椎基底動(dòng)脈主干梗死。腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死波及兩個(gè)腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積。二、流行病學(xué)發(fā)病率：占所有缺血性中風(fēng)的3％到15％，是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。死亡率可從17％到80％。與梗塞范圍有很密切關(guān)系，若是整個(gè)中大腦動(dòng)脈范圍(completeMCA)的梗塞，死亡率在20％至25％，伴病情惡化可達(dá)42％到70％三、病理生理

2、機(jī)制----腦水腫細(xì)胞毒性水腫:腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓高于細(xì)胞外液血管源性腦水腫：由于細(xì)胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。腦水腫發(fā)生時(shí)間腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24小時(shí)后最為明顯，缺血性水腫72小時(shí)達(dá)高峰，并由病灶區(qū)向腦實(shí)質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴(kuò)展，水腫持續(xù)時(shí)間一般在3～4周。早期:水腫半球向?qū)?cè)推移，新近的國際研究報(bào)導(dǎo)，對(duì)于腦出血患者來說，MRI顯示中線推移以10mm為界，中線移位

3、5mm以下，有90%的生還機(jī)會(huì)；5-10mm的腦水腫患者挽救生命的機(jī)會(huì)達(dá)到75%以上；然而，中線移位超過10mm的患者生還機(jī)會(huì)很小，大約10%。這一研究不僅代表了腦出血的脫水治療新觀點(diǎn)，對(duì)其他性質(zhì)的腦水腫脫水治療和預(yù)后也有很大的指導(dǎo)意義。腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中：病灶對(duì)側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，語言障礙，向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎基底動(dòng)脈主干：意識(shí)障礙，四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹；附：OCSP分類方案癥狀可進(jìn)行性加重，原因：腦水腫（2-5天）、腦疝、梗塞范圍擴(kuò)大、出血性梗

4、塞，癲癇發(fā)作、其它內(nèi)科并發(fā)癥。加重的征象：意識(shí)障礙，伴瞳孔變化及其它腦疝之征象。完全性MCA伴或不伴大腦前動(dòng)脈ACA梗死繼發(fā)的大面積腦水腫會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的中線移位，并導(dǎo)致顳葉溝回疝稱為“惡性大腦中動(dòng)脈綜合癥”、既往報(bào)告中死亡率高過80%，新近報(bào)道接近50%五、影像學(xué)CT：排除腦出血及其它腦部病變外，確定梗塞范圍大小，指導(dǎo)預(yù)后之判斷。CT平掃是最普遍的初始神經(jīng)影像學(xué)檢查早期梗死征象MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的標(biāo)志）島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成

5、或栓塞）早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)（島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺早期連續(xù)影像觀察起病4h，CT顯示：左側(cè)島葉皮層和顳葉后部灰白質(zhì)界限消失，腦溝變淺起病5h，DWI顯示病灶5d后，MRI-T2顯示的最終梗死灶早期腦梗死CT改變的意義在發(fā)病6h內(nèi)有82％的MCA區(qū)缺血患者有此征象，其存在與轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)密切相關(guān)NINDSrt-PA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CT上有水腫或占位征象時(shí)，溶栓后有癥狀出血的危險(xiǎn)性增加8倍，但和溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)性增加沒有獨(dú)立相關(guān)性提示預(yù)后不良的CT征象MCA供血區(qū)50%以上出

6、現(xiàn)低密度改變和局部腦水腫征(溝回消失、側(cè)腦室受壓)。敏感性(61%)，其特異性94%(LevellII))其它如MRI、MRA、CTATCD連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可能有助于預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，但目前沒有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證明在那些病人使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以改善預(yù)后(LevelIV)腦梗死腦梗死梗塞數(shù)小時(shí)CT未見明顯梗塞灶48小時(shí)后CT顯示明顯病灶120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶CBF例1.左MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCT例2.左MCA支配區(qū)梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCTAcute24h7d30-

7、60dADCIschemiaTimecourseT2DWIDiffusion-PerfusionMismatchDWIMTTCBV六、治療核心：急性期：控制腦水腫、防治并發(fā)癥恢復(fù)期：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防1.腦水腫治療目標(biāo)降低顱內(nèi)壓；防治腦疝形成維持恰當(dāng)?shù)哪X灌注壓；歐洲卒中促進(jìn)會(huì)卒中治療指南-03缺血性腦水腫發(fā)生于卒中后前24–48小時(shí)是早期及后期臨床表現(xiàn)加重的主要原因大腦中動(dòng)脈完全梗死的年輕患者雖然患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的治療腦水腫和顱內(nèi)壓升高可在癥狀出現(xiàn)后的2–4天內(nèi)導(dǎo)致80%的患者腦疝，甚至死亡指南建議建議在顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致病情惡化的

8、患者采用滲透壓治療包括那些有腦疝癥狀者(IV級(jí)證據(jù)，C級(jí))可行腦室引流術(shù)或外科減壓和切除大面積的壓迫腦干的小腦梗死(III級(jí)證據(jù)，C級(jí))大面積半球梗死進(jìn)行外科減壓手術(shù)和切除病灶可能是挽救生命的措施幸存者可在留有一定神經(jīng)功能缺損的條件下維持獨(dú)立生活(III級(jí)證據(jù)，C級(jí))（1）基礎(chǔ)治療稍限水避免低張性的輸液(如：5葡萄糖