大面積腦梗死的診斷及治療-楊文明

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1、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(安徽省中醫(yī)院)腦病中心楊文明大面積腦梗死的早期診斷及治療Case-1李XX，男性，74歲。突發(fā)右上下肢無力4小時現(xiàn)病史：4小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)右側(cè)上下肢無力，言語不能，急診擬“腦梗死”收住體檢：神清，完全運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼球運左側(cè)凝視；雙側(cè)鼻唇溝對稱，右側(cè)上下肢肌力4級，肌張力稍低，右側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征（-）急診顱腦MR：左頸內(nèi)動脈及右大腦前動脈全程閉塞；左大腦前動脈A1段及左大腦中、后動脈段多發(fā)狹窄診斷急性大面積腦梗死（左側(cè)額、顳、頂、枕、島葉及左側(cè)基底節(jié)）Case-2徐XX男43歲，突

2、發(fā)意識不清伴右上下肢無力7天患者于7天前因母親過世突發(fā)意識不清，右側(cè)上下肢無力，喚之能睜眼，急診頭顱CT檢查診為“急性腦梗死”收住無高血壓、糖尿病史，曾有一過性心率失常史查體：昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射減弱，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)上下肢刺激無肢動，右Babinski征陽性入院時顱腦CT2天后顱腦MR左頸內(nèi)動脈閉塞左大腦中動脈M1段狹窄診斷急性大面積腦梗死（左側(cè)額、顳、頂、島葉及左側(cè)基底節(jié)、左小腦半球）大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死波及2個腦葉

3、以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積大面積腦梗死的概念尚不統(tǒng)一頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)病率占所有缺血性中風的10％--15％死亡率可高達80％與梗死范圍有很密切關(guān)系，若是整個中大腦動脈范圍的梗死，死亡率在20％----25％病情惡化可達42％----80％一、發(fā)病率和死亡率Subramaniam,S,etal.Neurologist:2005;11(3)二、高危因素高血壓(66.13%),頸動脈粥樣硬化斑塊(53.22%),冠心病(51.61%),高脂血癥(46.77%),糖尿病(37.10%),房顫(27.42%),風心病(6.45%),病前有短

4、暫性腦缺血(TIA)反復(fù)發(fā)作者既往有腦卒中病史者顱內(nèi)動脈狹窄細胞毒性水腫:腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細胞水腫，細胞內(nèi)液的滲透壓高于細胞外液血管源性腦水腫：由于細胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫三、病理生理變化—腦水腫腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生24小時后最為明顯72小時達高峰，并由病灶區(qū)向腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展持續(xù)3～4周早期:水腫半球向?qū)?cè)推移MRI：中線推移以10mm為界5mm以下，有90%的生還機會5-10mm的腦水腫患者挽救生命的機會達到75%以上>

5、10mm的患者生還機會很小，大約10%好發(fā)于60歲以上,男女無差異起病急,病程進展迅速,腦水腫出現(xiàn)的早而且范圍廣,腦組織水腫達到高峰,很快發(fā)生腦疝頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中：病灶對側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，語言障礙，向病灶對側(cè)凝視麻痹椎基底動脈主干：意識障礙，四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹四、臨床特點(1)意識障礙臨床多見。由于腦梗死是在主干閉塞基礎(chǔ)上突然發(fā)生，側(cè)支循環(huán)難以及時充分地建立，導(dǎo)致腦組織廣泛壞死或軟化，致腦功能障礙，加上缺血區(qū)水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)年齡輕、住院當天即出現(xiàn)昏迷等都是發(fā)生腦疝的早期臨床表現(xiàn)(2)頭痛、

6、嘔吐(顱內(nèi)高壓)大面積腦梗死，病灶周圍腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使硬腦膜和大血管受牽拉、擠壓，局部腦組織缺血缺氧，血管代償性擴張而引起頭痛；同時顱內(nèi)壓增高，刺激第四室底部的嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐，MCA完全閉塞的患者發(fā)生高顱壓、中線移位的風險比其他患者要高。中線結(jié)構(gòu)移位發(fā)生在起病后的前3天，在第3一5天達到高峰，一般在第14天左右恢復(fù)(3)偏癱癥狀較重是本病的又一個特點。由于本病多為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性閉塞，梗死面積大，導(dǎo)致偏癱嚴重(4)抽搐因腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致鈉泵衰竭，鈉離子內(nèi)流，使神經(jīng)膜的穩(wěn)定性改變，出現(xiàn)去極化，引起癇樣放電(5)眼球同向凝

7、視由額眼運動中樞及其發(fā)出的纖維受累所致臨床上當患者出現(xiàn)下列情況時要高度考慮大面積腦梗死神經(jīng)功能缺損癥狀的迅速加重突發(fā)一側(cè)肢體的完全性癱瘓偏癱伴有雙側(cè)眼球的同向凝視、意識障礙偏癱伴有意識障礙的逐漸加深偏癱伴有頭痛、嘔吐、血壓較平日的非常明顯升高(1)顱腦CT：排除腦出血及其它腦部病變確定梗死范圍大小指導(dǎo)預(yù)后之判斷五、影像學(xué)臨床上許多患者發(fā)病后癥狀及體征已十分明顯，但<24h內(nèi)檢查頭顱CT卻不能發(fā)現(xiàn)大面積或片狀低密度影，而是腔隙性腦梗死，甚至是無異常改變但通過觀察影像片可以發(fā)現(xiàn)早期大面積腦梗死的跡象。這需要仔細觀閱對比兩側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)的細微變化，必要時予