視力受損的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療

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1、視力受損的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療作者：張輝明盧祝華童鷹詹仁雅周永慶鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與視路、下丘腦及頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，手術(shù)難度較大。作者自1996年1月至2003年7月應(yīng)用顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療視力受損的22例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，效果良好，報(bào)道如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　本組22例中男7例，女15例；年齡24～72歲，平均46.5歲；病程1個(gè)月～4年，平均11.6個(gè)月。臨床表現(xiàn)：視力障礙22例，以視力障礙為首發(fā)癥狀的18例。單眼視力減退10例：失明4例、只有指數(shù)或手動(dòng)、視力0.05～0.6各3例；雙眼視力減退

2、12例：其中1眼失明3例；只有光感2例、只有指數(shù)或手動(dòng)5例、視力0.2～0.4有2例；另1眼視力只有手動(dòng)或指數(shù)3例、視力0.1～0.8有9例；視野檢查雙顳側(cè)偏盲3例、1眼視野正常及另1眼顳側(cè)偏盲8例、雙視野向心性縮小2例、1眼全盲及另1眼顳側(cè)不全偏盲6例、1眼全盲及另1眼正常3例；術(shù)前視乳頭色澤變淺或蒼白10例，其中雙側(cè)4例，單側(cè)或雙側(cè)視乳頭水腫7例；頭痛、頭昏8例；肢體乏力2例；多尿2例；月經(jīng)紊亂1例；外展神經(jīng)麻痹1例。輔助檢查：所有病例均行MRI檢查，其中13例行CT檢查，15例行DSA檢查。CT片示

3、鞍結(jié)節(jié)上等密度或高密度占位，部分可見鈣化，注射對(duì)比劑后腫瘤影像明顯增強(qiáng)。MRI上腫瘤為鞍結(jié)節(jié)上膨脹發(fā)展的腫瘤，呈等T1信號(hào)或長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描常見硬腦膜尾征。腫瘤直徑（最大徑）為2.6～6.5cm,其中2～3cm4例、3～5cm13例、>5cm5例。DSA影像可見雙側(cè)大腦前動(dòng)脈抬高，以鞍結(jié)節(jié)為基點(diǎn)向后上方放射狀的腫瘤血管，可有腫瘤染色，供血?jiǎng)用}主要來自眼動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈的分支，少部分腫瘤還有大腦前動(dòng)脈分支供血?！　?.2顯微手術(shù)治療　　采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路11例、額下入路7例、雙側(cè)額下入路4例

4、。顯微鏡下，打開側(cè)裂池，放除腦脊液。電灼腫瘤與腦膜的連接部，切斷主要供血?jiǎng)用}，再行腫瘤囊內(nèi)切除。分離瘤壁時(shí)注意保護(hù)視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支、垂體柄、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中要分清腫瘤與神經(jīng)的界限，采用銳性分離的方法分離出視神經(jīng)。有時(shí)視神經(jīng)被腫瘤包裹很難找到，或是被推壓成薄的一片，貼在腫瘤的包膜上，要非常謹(jǐn)慎地用顯微剝離子和雙極電凝將腫瘤從被壓扁甚至被包裹的視神經(jīng)上剝離。如果腫瘤長入視神經(jīng)管，要用高速金剛鉆磨除前床突、視神經(jīng)管和眶上裂的頂，切開視神經(jīng)硬腦膜袖套，用雙極電凝和顯微剝離子切除包繞視神經(jīng)的腫瘤

5、組織。顯微鏡下大部分切除腫瘤后，用30°或70°神經(jīng)內(nèi)窺鏡下觀察腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的局部解剖關(guān)系，探查顯微鏡難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，切除腫瘤。腫瘤巨大或與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等粘連緊密而全切困難，則盡量瘤內(nèi)切除腫瘤，達(dá)到視神經(jīng)減壓的目的。腫瘤切除后，腫瘤在硬腦膜附著點(diǎn)予以半導(dǎo)體激光燒灼，磨鉆磨除增生的骨質(zhì)?！　?結(jié)果　　2.1腫瘤切除　　本組22例，按Simpson手術(shù)切除分級(jí)，全切16例（Simpson'sgradEi、II），大部切除6例（Simpson'sgradeIII）。本組無手術(shù)死亡病例。對(duì)于未行全切的病例

6、，采用放射治療，以防止腫瘤復(fù)發(fā)?！　?.2病理結(jié)果　　合體細(xì)胞型8例，纖維型4例，砂粒體型2例，混合型3例，過渡細(xì)胞型1例，分泌型1例，惡性腦膜瘤3例?！　?.3術(shù)后并發(fā)癥和隨訪　　術(shù)后視力改善12例(18眼)，無改變8例(10眼)，視力下降2例(3眼)。術(shù)后并發(fā)癥包括下丘腦功能紊亂1例，癲癇１例，視神經(jīng)損傷2例，顱內(nèi)感染２例。本組無手術(shù)死亡病例。22例患者隨訪3個(gè)月～6年，平均18.9個(gè)月，能正常生活16例、生活自理4例、生活需照顧2例。復(fù)發(fā)3例?！　?討論　　3.1術(shù)中視神經(jīng)保護(hù)　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤視神經(jīng)

7、易受累，腫瘤與視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系多變，但在視神經(jīng)開口處，視神經(jīng)的位置多較恒定。術(shù)中采用顯微外科技術(shù)，先使腫瘤體積縮小，以利于重要結(jié)構(gòu)的及早確認(rèn)、分離和保護(hù)。盡管有時(shí)視神經(jīng)被包裹或與腫瘤粘連緊密，但兩者之間常有蛛網(wǎng)膜相隔，在高倍顯微鏡下仍能分離出兩者之間的界面。分離時(shí)保護(hù)好視神經(jīng)及其供血?jiǎng)用}。即使患者已失明，也盡量不要損傷視神經(jīng)來顯露腫瘤。因有人觀察到完全失明的患者術(shù)后視力仍能恢復(fù)［1，2］?！　〕苯訐p傷外，供應(yīng)視路的血管損傷也是術(shù)后視力減退甚至喪失的原因，術(shù)前應(yīng)熟悉該區(qū)域正常解剖以及腫瘤與重要血管、神

8、經(jīng)的關(guān)系。術(shù)前行DSA檢查確定供血?jiǎng)用}和腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系，以便在術(shù)中及時(shí)處理突發(fā)的情況及保護(hù)好視神經(jīng)滋養(yǎng)血管。頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、眼動(dòng)脈段、后交通動(dòng)脈段脈絡(luò)膜動(dòng)脈段均發(fā)出穿支分布至視神經(jīng)和視交叉，故經(jīng)視神經(jīng)—頸內(nèi)動(dòng)脈間隙處理腫瘤時(shí)，需注意勿損傷上述穿支，以免引起視力障礙加重［3］。大多數(shù)情況下腫瘤只是推移頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及其穿支血管，少數(shù)將其包裹。在顯微鏡下可以銳性分開腫瘤與血管間隙，而達(dá)到全切除腫瘤目的。如果腫瘤與動(dòng)脈粘連