鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤及其顯微外科治療

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1、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤及其顯微外科治療【關(guān)鍵詞】鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤顯微外科治療手術(shù)技巧　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤首先由Ste，臨床上有一些共同點(diǎn)，故統(tǒng)稱為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的5％～10％〔２〕，30歲～60歲為發(fā)病高峰，女性是男性的2.06倍，因腫瘤毗鄰前視路、前循環(huán)動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)空間狹小、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，一直是神經(jīng)外科工作者探討的重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題。本篇對(duì)臨床接受手術(shù)治療的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤病人進(jìn)行了回顧性分析，以期指導(dǎo)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤病人正確合理治療，從而提高鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療效果?！　?腫瘤的

2、顯微解剖　　鞍結(jié)節(jié)是蝶骨上的一個(gè)微小骨性隆起，分隔蝶鞍前頂部與視交叉前溝，鞍隔前方附著于前床突及鞍結(jié)節(jié)上緣，后方附著于后床突及鞍背上緣，平均長8mm(5mm～13mm)，寬11mm（6mm～15mm)，這可以解釋為什么鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤小于1.5cm時(shí)不產(chǎn)生癥狀，除非它源于視神經(jīng)。在鞍結(jié)節(jié)區(qū)域限制腫瘤生長的屏障性結(jié)構(gòu)有：在側(cè)方，有頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及頸動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜；在前方，有視神經(jīng)及其周圍蛛網(wǎng)膜；在后方，有垂體柄，漏斗及Liliequist膜；上方是視交叉，終板，大腦前動(dòng)脈A1段和前交通動(dòng)脈，以上結(jié)構(gòu)形成的屏障

3、限制腫瘤向周圍擴(kuò)展，但在視交叉前方存在解剖薄弱處，因此腫瘤易于突破該處的蛛網(wǎng)膜〔１〕，沿視神經(jīng)上方及蝶骨平臺(tái)生長，推移或包裹前交通動(dòng)脈復(fù)合體，向外可進(jìn)入視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈之間，包裹頸內(nèi)動(dòng)脈，有的甚至推移包裹后交通動(dòng)脈，動(dòng)眼神經(jīng)〔３〕。除了上述重要的神經(jīng)血管外，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和周圍腦組織神經(jīng)血管之間一般都有比較完整的蛛網(wǎng)膜間隔，從而為術(shù)者提供了一個(gè)手術(shù)界面，鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜下池的存在為術(shù)者提供了暴露腫瘤及周圍解剖結(jié)構(gòu)的自然通道，利用此通道可以更容易地接近腦深部的結(jié)構(gòu)并對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，對(duì)病變實(shí)施手術(shù)〔４〕?！　≡诎皡^(qū)

4、，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支發(fā)出多條穿通動(dòng)脈，分布于視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、下丘腦及額葉底面等處參與供血，深入了解這些穿通血管有重要的意義，越來越多的證據(jù)證明術(shù)后病人視力惡化或出現(xiàn)下丘腦功能衰竭等，往往并非視路或下丘腦直接損傷所致，而是這些穿通動(dòng)脈損傷的結(jié)果〔５〕，這些穿通動(dòng)脈均走行于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，受腫瘤的影響，可貼附于腫瘤包膜或被包繞。　　2腫瘤的臨床特點(diǎn)　　2.1臨床癥狀　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由于腫瘤具體起源部位不同，顯微解剖特點(diǎn)各異〔６，７〕，但臨床上有一些共同的特點(diǎn)：①視神經(jīng)及視交叉受壓迫癥狀：表現(xiàn)為視力下降、視野

5、缺損，可為單側(cè)或雙側(cè)視力下降，嚴(yán)重者可失明，視野障礙主要為雙顳側(cè)偏盲，眼底視乳頭萎縮多見，DemonteF報(bào)道鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者視力減退的比例為98%，視神經(jīng)萎縮的比例為78%，F(xiàn)oster-kennedy綜合征的比例為5%〔８〕。②頭痛：約占一半患者有頭痛病史。③內(nèi)分泌功能障礙或垂體功能不足：主要表現(xiàn)為性欲減退、閉經(jīng)、陽痿等。④精神障礙：表現(xiàn)為記憶力減退、焦慮、嗜睡等，與腫瘤壓迫額葉底面有關(guān)。⑤其它如癲癇、嗅覺喪失、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等〔９〕?！　?.2分期　　Cushing和Eisenhardt根據(jù)腫瘤大小及視

6、交叉受壓情況，將腫瘤分為4期〔10〕：Ⅰ初期；Ⅱ癥狀前期；Ⅲ癥狀早期（手術(shù)最為合適）；Ⅳ不適宜手術(shù)期?！　?.3影像學(xué)特點(diǎn)　　CT平掃和增強(qiáng)可明確診斷鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，頭顱MRI可清楚地顯示腫瘤的3-D范圍，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤具有腦膜瘤的一般信號(hào)特點(diǎn)：T1者采用單側(cè)額下入路；腫瘤直徑大于3cm者，采用雙側(cè)額下入路；腫瘤偏向一側(cè)生長者，采用翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路；對(duì)于巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，可采用單側(cè)額下-翼點(diǎn)聯(lián)合入路〔１3〕，分析如下。　　3.1額下入路　　單側(cè)額下入路無明顯優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)較多：①手術(shù)路徑較翼

7、點(diǎn)經(jīng)外側(cè)裂入路長；②突起的眶頂常阻擋手術(shù)視野，為了暴露需要過分牽拉額葉腦組織，容易挫傷腦組織；③同側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈下方的顯露受限，容易損傷嗅神經(jīng)；④需要打開額竇，有腦脊液漏及腦膜炎的危險(xiǎn)；⑤巨大腫瘤常使側(cè)裂外移，早期釋放腦脊液減壓困難，常需過度牽拉額葉腦組織而造成腦組織損傷〔14～16〕；對(duì)位于鞍上近中線部位，且直徑小于3cm的腫瘤可采用此入路?！　‰p側(cè)額下入路的優(yōu)點(diǎn)是提供了一個(gè)寬廣而直接的視野，能充分顯露雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈，便于進(jìn)行顱前窩底重建，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，容易損傷嗅神經(jīng)及額

8、葉皮質(zhì)〔１4〕，甚至造成下丘腦損傷，同樣需要打開額竇，有腦脊液漏及腦膜炎的危險(xiǎn)，而且達(dá)鞍區(qū)的路徑最長〔１7～19〕?！　∈中g(shù)方法：采用冠狀切口，皮瓣向前翻，骨窗前緣應(yīng)盡可能低，達(dá)顱前窩底，額竇開放時(shí)妥善封閉，以防感染和鼻漏，在兩側(cè)額部距骨窗前緣1cm，近上矢狀竇處作硬腦膜橫切口，結(jié)扎并切斷上矢狀竇前端，大腦鐮也一并切開，抬起額葉，達(dá)視交叉，顯露腫瘤，分塊瘤內(nèi)切除，腫瘤較大時(shí)，垂體柄往往移位、拉長、扭曲，操作時(shí)盡量