肺部感染并呼吸衰竭病人的疑難病例討論徐麗麗急診內(nèi)科

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1、肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論急診內(nèi)科徐麗麗2018.3.20查房目的學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān)護(hù)理討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng)定義肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。二、分類(lèi)：按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmH

2、g按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見(jiàn)按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰病因氣道阻塞性病變（慢性阻塞性肺氣腫嚴(yán)重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無(wú)力)肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）三、病因四、發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加五、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺

3、氧：反應(yīng)遲鈍　煩躁　意識(shí)障礙　腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對(duì)心臟、循環(huán)的影響使HRBp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對(duì)呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器　　　通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類(lèi)

4、型！基本資料床號(hào)：1床姓名：許俊蘭性別：女年齡：59歲診斷：肺部感染合并呼吸衰竭簡(jiǎn)要病史患者因“胸悶氣促半月，暈厥一次”于2018-02-27入EICU，于2018.3.5轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧小案哐獕骸⒏哐獕盒孕呐K病、心律失常”病史多年，入院半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無(wú)胸痛、心慌，就診于桐城市中醫(yī)院門(mén)診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時(shí)突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人民醫(yī)院，胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血?dú)夥治觯篜H：7.18PCO2：126.6nnol/LPO2:62mmol/L。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識(shí)

5、好轉(zhuǎn)。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧飽和度維持在95%。入院查體T：36℃，P：100次/分R：20次/分，BP:137/80mmHg。體格檢查：患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查入院診斷肺部感染II型呼吸衰竭雙側(cè)胸腔積液高血壓3級(jí)患者入院后予吸氧，患者入科時(shí)予高流量濕化給養(yǎng)，3.7改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。積極抗感染，

6、入科時(shí)予美羅培南抗感染，3.9改為哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。利尿等對(duì)癥支持治療。護(hù)理問(wèn)題及診斷清理呼吸道無(wú)效與肺部感染所致痰液增多。氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足、胸腔積液有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床焦慮與呼吸困難、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)便秘與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護(hù)理措

7、施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。2.定時(shí)巡視病人，聽(tīng)診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀(guān)察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。5.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定時(shí)應(yīng)注意滴速，觀(guān)察有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。6.做好口腔護(hù)理，每日2次。7.更換體位時(shí),避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉，扭曲。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時(shí)咳出。二、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護(hù)理措施：1.

8、保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時(shí)開(kāi)空