失眠的藥物治療

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1、失眠的藥物治療四川精神衛(wèi)生?2013-12-11?發(fā)表評論?分享喻東山失眠患病率依次為醒后不解乏（38％）、夜間頻醒（32％）、入睡困難（21％）和早醒不能再睡（21％）。35-40％的失眠病人共患一種以上的精神疾病，以情感障礙、焦慮障礙和物質(zhì)濫用最常見。?失眠可降低職責(zé)履行，降低生產(chǎn)力，降低生活質(zhì)量，增加曠工曠課率，增加意外事故率，增加健康護理費用，增加抑郁癥率（5倍），惡化精神疾病和內(nèi)科疾病，故需治療。治療失眠的目標(biāo)要現(xiàn)實，如果病人6～7小時睡眠白天就能感覺良好，不一定需要8小時不間斷的睡眠。1?非處方藥和保健藥?1.1抗組按藥?幾項一過性和小型非安慰劑試驗發(fā)現(xiàn)，苯海拉

2、明25—50mg改善主觀睡眠潛伏期和睡眠質(zhì)量，但3～4天后發(fā)生耐受。如果病人正服心血管藥，有認知損害、尿潴留或排尿不暢，應(yīng)避免用抗組胺藥。?1.2褪黑激素?給10例志愿者晚8時服褪黑激素5mg，可縮短睡眠潛伏期，延長主觀睡眠；就寢前15分鐘服褪黑激素，則不縮短睡眠潛伏期，提示不同時間服褪黑激素的效果不同。?難治性失眠。難治性失眠病人服褪黑激素1mg或5mg，非但不改善客觀入睡或睡眠持續(xù)時間，而且還減少主觀睡眠時間，提示褪黑激素治療難治性失眠無效。目前，美國食品藥品管理局未批準(zhǔn)褪黑激素用作催眠藥。?精神分裂癥。幾項研究顯示，精神分裂癥病人的夜間褪黑激素升高較遲鈍，褪黑激素有鎮(zhèn)

3、靜性能，其升高遲鈍可解釋精神分裂癥的睡眠障礙率比常人高，Shami等隨機雙盲、交叉研究給伴睡眠障礙的精神分裂癥病人服褪黑激素2mg，明顯改善睡眠。?認知和血管效應(yīng)。褪黑激素有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，白天服用可損害操作能力。褪黑激素能激動褪黑激素1型受體，收縮血管；激動褪黑激素2型受體，舒張血管。血壓正常者服褪黑激素降低血壓，而高血壓服硝苯吡啶穩(wěn)定者服褪黑激素升高血壓。?1.3L-色氨酸?合成褪黑激素的基質(zhì)，促進睡眠。美國食品藥品管理局2001年2月公布的資料表明，1989年至少有1500例服L-色氨酸者引起嗜酸性粒細胞增多癥-肌痛綜合征，其中37例死亡，于是限制了在食物中添加L-色氨酸。

4、1.4纈草酊?是一種纈草植物衍生物，美國食品藥品管理局將之歸為營養(yǎng)物質(zhì)。纈草酊能激活大鼠皮質(zhì)神經(jīng)元的腺苷受體，可能還是1-氨基丁酸（GABA）回收抑制劑，故可增加慢波睡眠。其撤退癥狀類似苯二氮卓類藥物（BZDs）的撤退癥狀。4個報告表明，纈草酊可引起肝中毒，故禁用于活性肝病。有認為纈草酊是一種細胞色素P4503A4（CYP3A4）抑制劑，但有矛盾結(jié)果。?1.5飲酒?飲酒入睡常迅速耐受，下半夜增加夜醒頻度，惡化腿不寧綜合征和阻塞性睡眠窒息，是治療長期失眠的不良選擇。?2?抗抑郁藥抑郁癥“充分治療”后，即使緩解心境癥狀，還可殘留失眠，而失眠是抑郁復(fù)發(fā)的最強預(yù)報指標(biāo)。鎮(zhèn)靜性抗抑郁

5、藥治療失眠比抗抑郁的用量低，見表1。2.1曲唑酮?曲唑酮治療失眠比治療抑郁更常見。早期研究給9例病人服曲唑酮150mg/夜×3周，比較斷藥前后，發(fā)現(xiàn)曲唑酮不改善睡眠潛伏期或總睡眠時間，但降低覺醒性，增加慢波睡眠（3，4相睡眠），改善主觀睡眠質(zhì)量，提示曲唑酮至少能短期治療原發(fā)性失眠，但50mg的效果不如唑吡坦10mg。?2.2米氮平?6例重性抑郁癥病人用米氮平治療2周（第1周15mg，第2周30mg），主觀改善睡眠發(fā)作潛伏期和總睡眠時間。將米氮平固定劑量與逐漸增量比較，發(fā)現(xiàn)兩組改善睡眠潛伏期和總睡眠時間的效果相似，提示米氮平增量對失眠效果未必更好。?2.3三環(huán)抗抑郁藥?兩個小

6、型研究表明，阿米替林改善睡眠連續(xù)性的效果不一致，多慮平（25-50mg）增加總睡眠時間，改善主觀睡眠質(zhì)量?？磥?，失眠共患抑郁癥時可選用鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥。?2.4抗抑郁藥與苯二氮卓（BZD）受體激動劑?BZD受體激動劑包括BZDs（如阿普唑侖和氯硝西泮）和選擇性α1亞單位BZD受體激動劑（如唑吡坦、扎來普隆和艾司佐匹克隆）。鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥說明書上未限制其持續(xù)使用時間，使人們誤以為，鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥比BZD受體激動劑更安全。其實，鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥比BZD受體激動劑的安全差。只有當(dāng)伴物質(zhì)濫用的失眠時，選用鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥才更有利，因為BZD受體激動劑強化物質(zhì)濫用。?3?抗精神病藥?3.1

7、典型抗精神病藥?典型抗精神病藥增加總睡眠時間和睡眠功效，縮短睡眠潛伏期和睡眠發(fā)作后醒來時間。其中氯丙嗪還延長快眼動潛伏期，增加慢波睡眠。?3.2不典型抗精神病藥?在抑郁癥，氯氮平增加總睡眠時間、睡眠功效和2相睡眠，縮短睡眠潛伏期、慢波睡眠和覺醒時間。在精神分裂癥，奧氮平增加總睡眠時間、2相睡眠、慢波睡眠和快眼動睡眠，縮短覺醒和1相睡眠，利培酮增加慢波睡眠；在正常人，奎硫平誘導(dǎo)睡眠，改善睡眠連續(xù)性。抗精神病藥改善睡眠結(jié)構(gòu)可能對抗精神病本身有利。?3.3治療鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)?病例研究顯示，利他林改善氯氮平的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。病例報