oddi括約肌運動調(diào)節(jié)與功能障礙的診斷和治療論文

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1、Oddi括約肌運動調(diào)節(jié)與功能障礙的診斷和治療論文【關(guān)鍵詞】Oddi括約??；診斷；治療Oddi括約?。⊿O）是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。SO由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束組成。測壓結(jié)果表明SO的運動是一個動態(tài)的周期性變化過程，存在一種主動收縮波稱為蠕動波,起源于膽總管下端,收縮時將膽汁排入十二指腸,舒張時膽汁流入括約肌管內(nèi)。1Oddi括約肌的運動調(diào)節(jié)1.1神經(jīng)調(diào)節(jié)SO中有α、β腎上腺素能和膽堿能受體。α受體和膽堿能受體介導(dǎo)SO收縮，β受體介導(dǎo)SO舒張。支配SO括約肌的膽堿能和腎上腺素能神經(jīng)將中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)與存在于SO肌層間的以及其表面的腸肌層神經(jīng)元和神經(jīng)節(jié)細胞連接成致密的體內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，外科手術(shù)如胃大部切除、迷走神經(jīng)切斷、電刺激或切斷支配SO的神經(jīng)時都能夠通過擾亂固有的神經(jīng)支配而影響括約肌功能。目前認為，迷走神經(jīng)在調(diào)節(jié)SO的運動中起主要作用。但具體作用如何還存在爭議，最近的研究多傾向于抑制作用［12］。1.2體液調(diào)節(jié)多種胃腸激素對SO具有調(diào)節(jié)作用，膽囊收縮素（CCK）是調(diào)節(jié)膽道運動最主要的激素.freelan胰腺疼痛的分類略3SOD的診斷方法3.1逆行胰膽管造影(ERCP)SOD患者的ERCP可見［5］：①十二指腸乳頭開放和關(guān)閉運動減弱或消失。②乳頭狹窄致

3、插管困難。③平臥攝片膽總管直徑大于12mm、胰頭部直徑大于6mm、體部直徑大于5mm。④平臥造影劑排空時間延長,膽總管排空時間超過45min,胰管排空時間超過9min；⑤膽總管下端狹窄。3.2Oddi括約肌測壓術(shù)經(jīng)十二指腸鏡SO測壓術(shù)(SOM)是直接測量SO膽道動力學(xué)改變，被看作是診斷SOD的“金標準”。SOD者的測壓異常表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力增高,大于40mmHg，收縮幅度超過240mmHg或收縮頻率大于10次/分，逆行收縮超過50%,對CCK產(chǎn)生矛盾反應(yīng)。功能紊亂者還可表現(xiàn)SO間歇性基礎(chǔ)壓升高，且這種基礎(chǔ)壓升高可被硝酸甘油所阻斷，膽道測壓存在一些弊端。經(jīng)膽道鏡Odd

4、i括約肌測壓術(shù)與SOM原理相似。優(yōu)點在于經(jīng)膽道鏡測壓操作簡單，技術(shù)要求相對不高。3.3磁共振膽胰造影(MRCP)及超聲檢查作為一種無損傷性的檢查方法，MRCP能提供質(zhì)量良好的膽道成像，使膽管壁,膽管的擴張或狹窄，膽囊管的結(jié)石，胰腺及胰管顯像明顯。缺點是很難區(qū)分狹窄是正常收縮所致還是SOD所致，有一定的假陽性。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后患者的膽總管擴張，為SOD的特征性表現(xiàn)之一，但特異性不高。脂肪餐超聲檢查或膽囊收縮刺激試驗和超聲胰泌素試驗對SOD的診斷提供了一項有價值的診斷方法，并具有非侵入性和操作方便等特點。但受操作者檢查技術(shù)的影響，檢查時間較長。3.4動態(tài)肝膽

5、閃爍顯像（HBS）HBS是一種非創(chuàng)傷檢查，注射核素99mTc后通過括約肌阻力的增加來間接判斷括約肌的運動功能。但動態(tài)肝膽閃爍顯像不能用于區(qū)別肝實質(zhì)、肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽道病變，也無助于胰源性疼痛者的診斷。有學(xué)者提出CCK刺激后肝膽閃爍顯像與視覺和定量指標相結(jié)合的評分體系［6］,可用于膽囊切除術(shù)后疑似SOD者的篩選檢查。3.5嗎啡新斯的明激發(fā)試驗及肌電測量肌注嗎啡10mg和新斯的明1mg后，即可以引起Oddi括約肌痙攣，又可促進胰腺外分泌，此時若病人出現(xiàn)腹痛發(fā)作和/或胰或肝相關(guān)酶升高為陽性，該檢查簡便、易行，但單獨應(yīng)用特異性低。有學(xué)者應(yīng)用激發(fā)試驗與閃爍顯像法檢查膽

6、囊切除術(shù)后有癥狀者，發(fā)現(xiàn)激發(fā)試驗陽性與掃描梗阻圖像間有很好的相關(guān)性［7］。SO肌電運動的檢測是了解膽系運動的一種新方法，在行ERCP的同時監(jiān)測膽胰和SO的電活動是可行的。陳飛等［8］自制接觸式電極，改進了SO肌電測量方法后，其在臨床上的應(yīng)用有了更好的前景。4SOD的治療4.1藥物治療藥物治療適用于SO運動功能紊亂患者，特別是膽道Ⅲ型患者。①抗膽堿能藥物：該類藥物主要通過抑制平滑肌上膽堿能受體起作用，常用藥物有阿托品、顛茄類生物堿及其衍生物。②硝酸酯類：硝酸甘油可降低SO基礎(chǔ)壓和時相收縮幅度，同時對SO痙攣有解痙作用。③促胃腸蠕動藥：該類藥物有胃復(fù)安，多潘立酮，西

7、沙必利等。Baker等［9］觀察了西沙必利對澳洲負鼠的SO的影響。④鈣通道阻滯劑，對SO有抑制作用，降低膽道壓力。⑤生長抑素及其類似物：生長抑素對SO起抑制作用，常用的是施他寧（SS14），而奧曲肽對SO的影響還存在爭議［1011］。⑥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：常規(guī)劑量的嗎啡及強痛定對SO起激動作用，度冷丁對SO無明顯作用，曲嗎多對SO具有抑制作用［12］。4.2內(nèi)鏡治療①內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）：SODⅠ型患者行EST后癥狀明顯改善；SODⅡ型患者SO測壓大于40mmHg者，行EST亦是有效的；②內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)：適用于膽道Ⅰ型和Ⅱ型SOD伴有基礎(chǔ)壓升高者；③內(nèi)鏡下藥

8、物注射：肉毒桿菌毒素（B