雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

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1、雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作者：朱讓騰，葉招明，張德清，楊迪生，李偉栩　摘要：目的探討雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法27例C型骨折均采用尺骨鷹嘴入路，雙鋼板固定。結(jié)果27例隨訪14～31個月，根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率為81.4％。結(jié)論采用尺骨鷹嘴截骨入路、早期切開解剖復(fù)位、雙鋼板內(nèi)固定、早期有計劃地康復(fù)訓(xùn)練的方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，療效良好，是治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的有效方法?！　￡P(guān)鍵詞：肱骨；骨折；內(nèi)固定；尺骨鷹嘴截骨　　肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是肘關(guān)節(jié)內(nèi)的嚴(yán)重?fù)p傷，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療因很難重建

2、關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位后早期肘關(guān)節(jié)需外固定，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的喪失，近年來多趨向于手術(shù)治療［1］。由于關(guān)節(jié)面完整性破壞和肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傷后骨折端常粉碎和移位，使其手術(shù)治療面臨很大挑戰(zhàn)。2003年3月至2005年3月，我們采用雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折27例，取得了滿意的療效。　　1臨床資料　　1.1一般資料本組27例，男18例，女9例；年齡21～65歲，平均41.5歲。左側(cè)16例，右側(cè)11例。均為新鮮骨折。其中高處墜落傷5例，交通傷15例，跌傷7例。閉合性骨折21例，開放性骨折6例。均無合并神經(jīng)損傷。根據(jù)AO/ASIF分型［2］，均為C型骨折，其中C1

3、型9例，C2型12例，C3型6例。受傷至手術(shù)時間為2h～4d，平均2.5d?！　?.2手術(shù)方法　　1.2.1麻醉與體位常規(guī)采用氣管插管全身麻醉。對于C3型骨折，需要取髂骨植骨，取側(cè)臥位，患肢在上，患肢用墊枕支撐，使之離開胸壁；其余均采用俯臥位，上臂近端置無菌氣囊止血帶。　　1.2.2手術(shù)顯露均采用后路經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。選擇肘后正中切口，先顯露尺神經(jīng)，充分游離后用橡皮條牽開。切開兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面?zhèn)却┻^1根紗布條，繼而牽引尺骨鷹嘴，用薄刃擺鋸或骨鑿將尺骨鷹嘴行U型關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，尖端朝向遠(yuǎn)側(cè)。截斷的尺骨鷹嘴骨塊連同肱三頭肌腱一起翻向近端，暴露肱骨遠(yuǎn)

4、端，清理血腫。　　1.2.3復(fù)位固定對于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)肱骨的關(guān)節(jié)面(包括滑車和肱骨小頭)和維持肱骨滑車的寬度，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，再固定髁上骨折。有時根據(jù)骨折類型，可先復(fù)位一側(cè)肱骨髁，用克氏針臨時固定，再復(fù)位關(guān)節(jié)面?；噺?fù)位時若有骨缺損(尤其C3型)，則取自體髂骨植骨，支撐關(guān)節(jié)軟骨面或維持其正常的寬度?；嚭碗殴切☆^復(fù)位滿意后，用克氏針臨時固定，繼而用1～2枚松質(zhì)骨螺釘貫穿固定。髁上骨折復(fù)位后用克氏針臨時固定，將2塊重建鋼板分別充分塑形后，固定在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面骨嵴上和其外側(cè)骨柱的背面。其中1例因骨質(zhì)疏松較明顯，一側(cè)采用重建鋼板，另一側(cè)采用干

5、骺端鎖定鋼板固定，最后用克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴截骨部分(其中17例患者克氏針斜行固定)(見圖1)。常規(guī)將尺神經(jīng)前置皮下，放置負(fù)壓引流后縫合?！　D1略　　1.3功能鍛煉術(shù)后第2天拔除引流管后即開始肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉，5～7d后鼓勵患者開始主被動活動，若疼痛明顯，可適當(dāng)口服止痛片。前3～4周在睡覺時，用夾板或石膏將肘關(guān)節(jié)維持于伸展位。前3～4周活動范圍在30°～90°，以后逐漸增大活動度。6周后根據(jù)骨折愈合情況，開始進(jìn)行輕微的抗阻練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的體積。本組中有1例C3型患者因嚴(yán)重粉碎，術(shù)中檢查內(nèi)固定欠牢固，術(shù)后給予石膏托外固定，4周后開始功能鍛煉?！?/p>

6、　2結(jié)果　　本組27例獲得隨訪，隨訪時間14～31個月，平均21.3個月。3例患者術(shù)后2～3周，傷口有滲出，考慮早期鍛煉時克氏針尾刺激引起滑膜反應(yīng)有關(guān)，經(jīng)換藥后均愈合。2例患者在術(shù)后平均5.5個月(4～7個月)時出現(xiàn)克氏針退出。這2例克氏針均順著骨髓腔固定，由于尺骨鷹嘴的截骨部分已愈合，故行克氏針取出。1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)一過性麻痹，其支配的區(qū)域出現(xiàn)麻木，無手指活動障礙，術(shù)后4個月自行緩解，考慮為術(shù)中牽拉所致。骨折均愈合，愈合時間10～21周，平均16.3周。無一例發(fā)生切口皮膚壞死、感染，無鋼板或螺釘?shù)乃蓜雍蛿嗔选Ｐg(shù)后12個月，屈肘95°～140°，平均119°；

7、伸直丟失10°～45°，平均25.6°。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：60～69分。結(jié)果優(yōu)12例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)81.4％?！　?討論　　3.1肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)與內(nèi)固定的關(guān)系肱骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜，滑車上方前有冠狀窩后有鷹嘴窩，故鋼板不能放置在骨折部位的正前方或正后方，只能放置在橈側(cè)或尺側(cè)。根據(jù)肱骨髁部外側(cè)骨柱寬厚的特點(diǎn)，重建鋼板置于其背側(cè)，內(nèi)側(cè)柱窄薄、有棱，所以將鋼板置于內(nèi)側(cè)面骨嵴上，形成肱骨遠(yuǎn)端的一個立體等邊三角形，達(dá)到堅強(qiáng)的固定［4］。Self等［5］通過生物力學(xué)實(shí)驗，在前后向屈