椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進展

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1、椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進展宋玉杰，王寧，李雙齊，吳昊【關鍵詞】微創(chuàng)外科；椎間盤突出癥；微創(chuàng)治療微創(chuàng)外科是指經(jīng)非傳統(tǒng)手術途徑并借助醫(yī)學影像設備、內鏡和顯微鏡等特殊手術器械和儀器對疾病進行診斷和治療的技術和方法［1?2］。微創(chuàng)脊柱外科（minimallyinvasivespinalsurgery，MISS）主要包括經(jīng)皮穿刺技術和內窺鏡輔助技術。目前相對成熟的領域是腰間盤疾患的微創(chuàng)治療，本文就將其現(xiàn)狀與進展作一綜述。1經(jīng)皮穿刺技術1.1經(jīng)皮髓核化學溶解術（Chemonucleolysis）1964年Smith首先報告了經(jīng)皮椎間盤髓核溶解術，開創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科技術的先河，該技術的基本原理是

2、木瓜凝乳蛋白酶可將髓核內的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脫水，從而實現(xiàn)椎間盤的間接減壓，達到解除神經(jīng)根壓迫的目的。經(jīng)過一系列實驗與臨床研究，證實木瓜蛋白酶溶核技術具有較確切的療效，1982年批準其在臨床上應用，其臨床優(yōu)良率達70%～80%。該手術方式主要適應證包括：①以坐骨神經(jīng)痛癥狀為主；②直腿抬高試驗陽性；③突出椎間盤無鈣化，其治療的總有效率達85.2%。髓核溶解術的主要并發(fā)癥為過敏反應（0.5%）、腦與脊髓損傷（0.03%）、灼性神經(jīng)痛、椎間盤炎等，并發(fā)癥雖少見但常產生嚴重后果［3］。目前采用較多的是膠原蛋白酶，其能溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原蛋白，而不損傷鄰近結構中的酶，且過敏反應更低，臨床

3、上已取代木瓜凝乳蛋白酶，其它研制中的藥物尚有金屬蛋白酶、軟骨素酶等。1.2經(jīng)皮椎間盤切除術（PercutaneousDiscectomy，PD）經(jīng)皮腰間盤切除術開展后，腰間盤突出癥的微創(chuàng)治療得到了迅速的發(fā)展，其基本原理是通過經(jīng)皮穿刺技術，在病變椎間盤內置入工作套管并通過特殊器械對髓核組織進行機械切割和摘除。PD的治療原理是通過機械切除減少髓核的容量，使椎間盤內壓力降低，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激，該技術沒有注射酶類藥物所產生的并發(fā)癥。Onik等［4］報道優(yōu)良率為72%～86%。其主要缺點是，手術在透視下而非直視下進行，術中無法切除突出的椎間盤組織，難以得到徹底減壓［5?6］。20世紀9

4、0年代初該項技術在國內得到開展，常見并發(fā)癥為椎間隙感染及術后復發(fā)［6?7］。目前該技術文獻均較少，但是此技術的出現(xiàn)有兩個貢獻，一是適宜的特殊小型器械得到開發(fā)，為現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科器械的研制和發(fā)展奠定了基礎；二是“安全工作區(qū)”概念的描述，即神經(jīng)根、上關節(jié)突、椎體上緣之間的區(qū)域，目前后外側型椎間盤鏡亦在該區(qū)域進行。1.3經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術（PercutaneousLaserDiscDepression，PLDD）目前多數(shù)學者認為PLDD的主要機理在于經(jīng)過激光汽化消融部分髓核組織后，椎間盤內壓大幅度下降，甚至引起突出的椎間盤組織回納，從而減輕神經(jīng)根壓迫，緩解臨床癥狀。PLDD手術并發(fā)癥較少

5、見，發(fā)生率低于1%。主要并發(fā)癥有感染、激光熱效應所致的神經(jīng)血管損傷，繼發(fā)椎間隙狹窄等。筆者通過臨床實踐認為，PLDD與其它椎間盤疾患的微創(chuàng)治療手段如化學髓核溶解術、經(jīng)皮椎間盤切吸術、內鏡下椎間盤切除術等相比較，有一定的優(yōu)勢，如無化學副作用；對組織損傷更小；臨床效果滿意。近年來發(fā)展起來一種新的技術稱為經(jīng)皮內窺鏡下激光椎間盤切除術（percutaneouendoscopiclaserdiscectomy，PELD），PELD將脊柱內鏡與激光傳輸系統(tǒng)相結合，直接觀察到椎間盤組織，進行激光汽化消融，也可同時應用機械切割，較PLDD更準確、徹底地對椎間盤進行減壓［8］。2內窺鏡輔助技術2.1椎間盤

6、內電熱療技術（IntradiscalElectro?thermalTherapy，IDET）IDET的基本原理是采用無線電探針式熱阻SpinCath導管，使纖維環(huán)內溫度升高到足以使神經(jīng)纖維變性、凝結。當組織被加熱到一定的溫度還可使維持膠原纖維三螺旋結構的共價鍵破裂，膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連結、加固，從而使撕裂處愈合，纖維環(huán)的生物力學狀態(tài)得到改善。IDET的初期臨床療效報道令人鼓舞，它為難治性椎間盤源性下腰痛提供了一種微創(chuàng)治療手段，與椎間融合術相比具有明顯優(yōu)勢。但隨著研究的進一步深入，Davis等［9］最近隨訪了44例經(jīng)IDET治療1年后的情況，發(fā)現(xiàn)92%仍然有持續(xù)的腰痛，29%

7、比治療前疼痛加重，超過半數(shù)病例對臨床效果不滿意。Chen等［10］認為術后療效和術中熱療導管放置的位置密切相關，在那些正確放置導管的病例中，取得的療效較為滿意。2.2射頻消融髓核成形術（CoblationNucleoplasty）射頻消融髓核成形術用于治療腰椎間盤突出癥和椎間盤源性下腰痛，其作用機制是利用冷融切的低溫（約40℃）汽化技術，切除部分髓核組織，并利用加溫（70℃）技術使髓核內的膠原纖維汽化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小