椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療

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1、椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療腰間盤突出癥是常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，其發(fā)病率日趨增高。其中80-90%的病人可進行非手術治療后緩解，但仍有10-20%的病人需要手術治療。傳統(tǒng)的開放手術治療效果確切，但存在創(chuàng)傷大、恢復時間長、術后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥較多的缺點，或術后伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神經(jīng)痛［1］。隨著脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥越來越被人們接受。微創(chuàng)外科是指經(jīng)非傳統(tǒng)手術途徑并借助醫(yī)學影像設備、內(nèi)鏡和顯微鏡等特殊手術器械和儀器對疾病進行診斷和治療的技術和方法［2］［3］o微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出

2、癥因其創(chuàng)傷小、恢復期短、療效好等優(yōu)點越來越廣泛應用于臨床。【關鍵詞】微創(chuàng)外科；椎間盤突出癥；微創(chuàng)治療1經(jīng)皮穿刺技術1」經(jīng)皮髓核化學溶解術1959年，在對椎間盤內(nèi)的軟骨黏液蛋口退變的研究中，Hirsch發(fā)現(xiàn)木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病變的髓核組織。1964年Smith首先報告了經(jīng)皮椎間盤髓核溶解術，開創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科技術的先河，該技術的基木原理是木瓜凝乳蛋白酶可將髓核內(nèi)的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脫水，從而實現(xiàn)椎間盤的間接減壓，達到解除神經(jīng)根壓迫的口的。髓核溶解術的主要并發(fā)癥為過敏反應（0.5%）、腦與脊髓損傷（0.03%）、灼性神經(jīng)痛、椎間盤

3、炎等，并發(fā)癥雖少見但常產(chǎn)生嚴重后果［4］。目前釆用較多的是膠原蛋白酶，其能溶解髓核和纖維環(huán)屮的膠原蛋白，而不損傷鄰近結構中的酶，且過皺反應更低，臨床上已取代木瓜凝乳蛋口酶，其它研制中的藥物尚冇金屬蛋白酶、軟骨索酶等。腰背部麻木是化學溶核術最常見的副反應，最嚴重的并發(fā)癥是將蛋白酶誤注入椎管內(nèi)引起截癱?；瘜W溶核術能否在臨床上得以推廣應用，尚需要進一步在臨床實踐中驗證。1.2經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術1975年，Hijikata首先采用該技術，開辟了一條介于手術和保守治療腰椎間盤突出的新途徑。其通過后外側入路進入椎間盤，在纖維環(huán)上鉆孔、開窗，摘除部

4、分髓核，降低椎間盤內(nèi)壓力，緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激,達到治療目的。但臨床結果顯示大多數(shù)突出椎間盤并無明顯回縮，部分病人臨床癥狀改善不明顯[5]。Onik研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式門動摘除器,將技術進行改進，其報道優(yōu)良率為72%?86%[6]O其主要缺點是，手術在透視下而非直視下進行，術中無法切除突出的椎間盤組織，難以得到徹底減壓[7][8]020世紀90年代初該項技術在國內(nèi)得到開展，常見并發(fā)癥為椎間隙感染及術后復發(fā)[8][9]O口前該技術文獻均較少，但是此技術的出現(xiàn)有兩個貢獻，一是適宜的特殊小型器械得到開發(fā)，為

5、現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科器械的研制和發(fā)展奠定了基礎；二是“安全工作區(qū)"概念的描述，即神經(jīng)根、上關節(jié)突、椎體上緣之間的區(qū)域，口前后外側型椎間盤鏡亦在該區(qū)域進行。1.3經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術H前多數(shù)學者認為該技術的主要機理在于經(jīng)過激光汽化消融部分髓核組織后，椎間盤內(nèi)壓人幅度下降，甚至引起突出的椎間盤組織回納，從而減輕神經(jīng)根壓迫，緩解臨床癥狀。手術并發(fā)癥較少見，發(fā)生率低于1%,主要并發(fā)癥有感染、激光熱效應所致的神經(jīng)血管損傷，繼發(fā)椎間隙狹窄等。臨床實踐認為，與其它椎間盤疾患的微創(chuàng)治療手段如化學髓核溶解術、經(jīng)皮椎間盤切吸術、內(nèi)鏡下椎間盤切除術等相比較，

6、該有一定的優(yōu)勢，如無化學副作用；對組織損傷更??；臨床效果滿意。近年來發(fā)展起來一種新的技術稱為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下激光椎間盤切除術(percutaneouendoscopiclaserdiscectomy,PELD),PELD將脊柱內(nèi)鏡與激光傳輸系統(tǒng)相結合，直接觀察到椎間盤組織，進行激光汽化消融，也可同時應用機械切割，較經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術更準確、徹底地對椎間盤進行減壓[10]o1.4經(jīng)皮穿刺椎間盤內(nèi)臭氧注射法Bocci等[11認為臭氧治療腰椎間盤突出癥鎮(zhèn)痛的機制是抑制脊髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性屮間神經(jīng)元，釋放

7、腦啡肽而起作用，類似于“化學針灸"的作用機制。實驗研究將臭氧注入髓核組織內(nèi)后行組織學觀察，早期髓核細胞出現(xiàn)變性，隨后細胞壞死溶解，髓核基質(zhì)纖維化[I2]o髓核細胞受到損害，造成蛋口多糖合成及分泌減少。國外較大樣木資料統(tǒng)計[13?15],經(jīng)皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥冇效率68%?80%。Andreula等[13]用臭氧注射結合神經(jīng)節(jié)周圍注入40mg甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)和2ml/2%布比卡因治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)術后6個刀的隨訪，單純注射臭氧組治療成功率為70.3%,而后者成功率為78.3%。冇文獻報道患者術后1周再次注射臭氧以

8、加強療效，但此法是否加強療效仍有爭論。術后的影像學檢查原突出的椎間盤回縮情況報道不一。2內(nèi)窺鏡輔助技術2.1椎間盤內(nèi)電熱療法其原理是通過熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位