仲景腎病證治學說初探

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1、仲景腎病證治學說初探張仲景的《傷寒雜病論》以六經分證外感熱病，以臟腑論治內傷雜病，創(chuàng)立了六經臟腑辨證體系。疾病的發(fā)展最終歸屬臟腑的病變。作為先天之本的腎臟，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中其證危重、病變復雜?！案F必及腎”，不論外感熱病還是內傷雜病，最后均累及腎臟。因此仲景十分注重腎病證治，在《傷寒論》立少陰專篇論述；《金匱要略》則散論諸病中。本文試就《傷寒雜病論》中腎病證治略作探討，敬請斧正。1腎病證候《傷寒論》281條“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。指出了腎病的主脈主證。因陽氣虛弱鼓動無力故脈微；陰血不足充盈脈道故脈細；陽虛陰寒內盛呈現精神

2、萎靡不振，神志恍惚昏沉的“但欲寐”狀態(tài)。此條提示的為腎病危重之主脈證。由于感邪方法不同，個體素質差異，腎病諸證病變復雜，但仲景根據腎病發(fā)生發(fā)展中陰陽虛實狀況而提綱挈領，分為四類證候。1.1陽虛陰盛證本證多見于疾病末期或病邪直中臟腑之時。此乃陽氣衰微陰寒內盛所致，是疾病危急階段。主要表現為：無熱惡寒，身重嘔吐、下利清谷、四肢逆冷、精神疲憊、小便不利、舌淡苔白脈沉微（287、317、314、389），此為腎陽衰微，機體功能極度低下，若不急救回陽，鼓動腎陽，容易出現亡陽。臨床中一般見于疾病晚期心衰、腎衰等病證。1.2陰陽虛弱證此類多見于

3、雜病之誤治失治，或病久而累及腎臟，腎陽受傷，日久陽虛及陰，陰陽兩虛。但以腎陽虛為主。腎陽虛弱、腎氣不足，機體不得溫煦，氣化不行，常見于《金匱要略》中虛勞、奔豚、消渴、轉胞及失精諸證。1.3虛中夾實證此類見于腎陽虛弱氣化不行，水津代謝失調而致諸證?！督饏T要略》中腎虛水泛、內停心下之水腫之證；腎陰不足，陰虛火旺之“心中煩不得臥”（303）少陰熱化證；腎陽虛不化水，水熱互結陰傷之小便不利（319）證。1.4腎實證本證多因外邪侵入或阻滯腎經，或濕熱下注，或燥熱內結而因濕、熱、瘀、寒所致病證，見于《金匱》之中腎著、女勞疸及《傷寒論》少陰兼陽

4、明證（310）。2腎病治療張仲景對腎病證治的論述頗為詳細，在腎病治療上既注重腎虛危重一面，又看到腎虛夾實及腎實的一面。提出對陽衰陰盛以直補回陽，使陽氣振奮，腎氣通利而救逆，對一般腎虛陰陽不足，以益陰助陽為法，尤注重以后天益養(yǎng)先天，對腎實諸證，在祛邪之中又佐以益腎之品，或扶正祛邪，或祛邪扶正。治療中，仲景充分注重照顧腎臟生理特點，并創(chuàng)立了陰中求陽之法，所舉方藥仍用于臨床，其治療各法略述如下。2.1急救回陽法此法用于亡陰亡陽危重諸證。因陽衰陰盛，或格陽于外，或戴陽于上而見吐、利、逆、寒等證，以四逆湯為代表方，以急救回陽，以姜、附為主藥

5、，干姜溫中散寒，附子溫腎回陽?！吧阶?、干姜徹上徹下，開辟群明，通陽歸舍，交結十二經，為斬旗奪關之良將……”（長沙方歌訣）在四逆湯基礎上，依病證不同具體加減。若陰盛格陽于外之面赤，身不惡寒，脈微欲絕者（317）重用姜、附名為通脈四逆湯，用大辛大熱之品以破陰逐寒宣通內外。若見吐下突止，乃陽亡陰竭，加豬膽汁名為通脈四逆加豬膽汁湯（389）益陰和陽。若陰盛戴陽于上見下利面赤（315）乃陰盛于下不得溫煦。當以四逆湯去甘草加蔥白名白通湯宣通上下，解除格拒。若汗吐誤治見惡寒、腳攣急、手足冷、煩躁者，乃是汗下太過，陰虛及陽致陰陽兩虛，當以茯苓四

6、逆湯（69）回陽益陰。若太陽病汗下太過，虛陽外脫見脈沉，無大熱，煩躁不得眠者（61），以干姜附子湯急救回陽，四逆湯去甘草之緩，用姜附單刀直入。一次服用藥力更強，其救陽之力較四逆湯為上。以上諸方均為四逆湯基本方化裁加減。臨床上用之搶救虛脫或休克等證，頗見奇效。2.2滋陰助陽法仲景對一般腎虛諸證，主張以益陰助陽之法，以腎氣丸為代表方，創(chuàng)立了千古補腎法門，特別是陰中求陽法，備為后界推崇，這是仲景據腎臟生理功能特點而創(chuàng)立的。腎內藏陰陽，腎陽上蒸，腎水下滲，一升一降，維持人體氣化及水液代謝平衡。方中以地黃、山藥、山萸三味補腎益脾固肝，以填精

7、養(yǎng)血益陰，謂之“三補”。以茯苓、澤瀉、丹皮益陰滲利疏通謂之“三瀉”，達到益陰之功；用桂、附蒸精化氣，益陰助陽，從陰中求陽，使腎陽升騰。后世張景岳受此啟發(fā)而提出陰中求陽，陽中求陰治療方法，并創(chuàng)制了左、右歸飲（丸）。張仲景在《金匱》中運用腎氣丸主要有四：（1）腎虛不固下消證，因陽虛上不能蒸津以潤，下不能化氣攝水故見“飲一斗小便一斗”以腎氣丸恢復蒸津化氣之功則消渴自解。（2）婦人轉胞癥，因腎虛膀胱氣化不利，腎氣丸振奮腎陽，氣化復常則“但利小便則愈”。（3）飲癥：陽虛水泛心下故見“短氣”以“腎氣丸養(yǎng)陽氣以化陰”（尤在涇）溫腎水化則飲去。（

8、4）虛勞：見腰痛、小便不利，少腹拘急乃陰陽俱虛，腎氣丸助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣。腎陽振奮則諸證消失。與腎氣丸類似還有治療下焦積水：上焦躁熱之小便不利癥之栝蔞瞿麥丸。方以瞿麥利水滲濕消下焦積水；栝蔞根生津止渴，炮附溫陽，茯苓滲水，使津蒸水下，乃