神經(jīng)外科病情觀察

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1、胡曼一、意識(shí)狀態(tài)觀察：意識(shí)改變是顱腦損傷患者最常見的表現(xiàn)之一，它往往能反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)。根據(jù)意識(shí)動(dòng)態(tài)觀察可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸，因此嚴(yán)密觀察意識(shí)改變至關(guān)重要。意識(shí)障礙程度的分類常用臨床分類法主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等意識(shí)障礙程度臨床分類1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激

2、停止又復(fù)入睡。意識(shí)障礙程度臨床分類2）昏睡較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。意識(shí)障礙程度臨床分類3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：淺昏迷深昏迷極度昏迷（1）淺昏迷隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、

3、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。（2）深昏迷隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。（3）極度昏迷又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響特殊意識(shí)障礙1）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛

4、，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。意識(shí)障礙程度臨床分類2）譫妄系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。二、瞳孔觀察：瞳孔的大小

5、、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度與對(duì)腦神經(jīng)（動(dòng)眼神經(jīng)）和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，縮瞳肌和擴(kuò)瞳肌的中樞在中腦。當(dāng)損傷累及中腦時(shí)?？沙霈F(xiàn)瞳孔的改變。瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。（1）正常瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏。大于5mm為瞳孔擴(kuò)大，小于2mm為瞳孔縮小。（2）觀察方法：一般采用手電筒，最好是點(diǎn)光源，光線照射從眼球兩側(cè)向中間，以免加有調(diào)節(jié)反射，如無手電筒，可讓患者面向強(qiáng)光處，閉眼后突然睜開，觀察其瞳孔大小和對(duì)光反射。瞳孔觀察臨床意義（一）嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大

6、，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；在腦疝早期，病灶側(cè)的瞳孔可有短時(shí)間的縮小，但很快散大，只有仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期；瞳孔觀察臨床意義（二）中腦損傷常有瞳孔及眼球改變，瞳孔時(shí)大時(shí)小，或兩側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定，眼球運(yùn)動(dòng)障礙；橋腦損傷雙側(cè)瞳孔一致性縮小，眼球同向偏斜；瞳孔觀察臨床意義（三）一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴對(duì)光反射遲鈍或消失，常是顱內(nèi)血腫診斷的重要參考依據(jù)，是由小腦幕切跡疝引起同側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)牽拉所造成的瞳孔觀察臨床意義（四）其他情況瞳孔變化：瞳孔擴(kuò)

7、大：見于青光眼后期，眼內(nèi)腫瘤，眼部外傷，頸交感神經(jīng)受刺激，視神經(jīng)萎縮，阿托品、可卡因等藥物的作用瞳孔縮小：見于虹膜炎癥，中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒），藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿，嗎啡，氯丙嗪）等。瞳孔形狀不規(guī)則：見于虹膜粘連。三、生命體征觀察重?；蚴中g(shù)后患者定時(shí)監(jiān)測:血壓脈搏呼吸體溫生命體征觀察（一）患者出現(xiàn)血壓逐漸上升、脈搏減慢，搏動(dòng)強(qiáng)而有力提示有顱壓增高，要引起注意。顱內(nèi)壓增高早期常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，常稱“兩慢一高”。晚期失代償階段，出現(xiàn)脈快而弱，血壓下降，呼吸緩慢甚至不規(guī)

8、則或?yàn)閲@息樣呼吸則為病情危篤的表現(xiàn)，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。生命體征觀察（二）對(duì)有枕骨骨折的傷員應(yīng)特別注意呼吸的變化，呼吸變慢變深常提示有后顱內(nèi)血腫，枕骨大孔疝的可能。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。對(duì)顱后窩占位病變、高頸段脊髓疾患應(yīng)隨時(shí)警惕出現(xiàn)呼吸驟停的可能。四、顱內(nèi)壓的觀察顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，正常成人顱內(nèi)壓力為0．7～2.0kPa，兒童為0．5～1kPa。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐和視乳突水腫是顱內(nèi)壓增高的三大主征。頭痛常常為持