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《醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、和田縣人民醫(yī)院醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準（）月考核評分項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理7各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣2分，未開展工作扣2分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。醫(yī)療規(guī)章制度三級醫(yī)師查房制度5住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)(重、危患者24小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房,審
2、查新入院及危重患者的診療計劃；病危患者每天、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會診制度5急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會診
3、在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位；會診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職稱，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行；會診醫(yī)師應認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內(nèi)容）；會診意見的執(zhí)行情況應由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如實反映扣2分。疑難危重病例討論非手術10手術5普通病人入院1周、危重病
4、人入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況5檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分死亡病例討論制度5住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸取的經(jīng)驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論
5、不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。圍手術期管理制度手術科室5對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小結，完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術須履行審批手續(xù)；手術病人必須有安全核查表和風險評估表。術后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前查大、中手術病歷5份，無術前討論記錄每例扣2分，無術者查房記錄每例扣1分，無術前小結每例扣1分
6、，高風險手術無審批每例扣1分；術后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術前準備或缺必要的輔助檢查扣1分。各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度5發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實施告知同意。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理
7、不及時扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實施告知同意扣2分。病案質(zhì)量15首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄24小時內(nèi)完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時歸檔；病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑應及時打印。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時完成，每份扣3分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份乙級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長
8、期及臨時醫(yī)囑未及時打印，每份扣1分。交接班5主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記錄
