過敏性鼻炎和哮喘的聯(lián)合診斷和治療

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1、過敏性鼻炎和哮喘的聯(lián)合診斷和治療過敏性鼻炎與哮喘均為呼吸道炎癥,常在同一患者身上共存,約21%~58%的過敏性鼻炎患者伴有哮喘,而哮喘患者中伴過敏性鼻炎者約占28%~92%。Grossman更是明確提出“同一氣道,同一疾病”的觀點,以強調(diào)上下呼吸道疾病的整體性?，F(xiàn)在認為,過敏性鼻炎和哮喘并非各自獨立存在的疾病,已經(jīng)被不同的研究者稱為“過敏性鼻炎-哮喘綜合征”、“聯(lián)合氣道疾病”、“過敏性鼻支氣管炎”或“全呼吸道炎癥綜合征”。更多證據(jù)支持過敏性鼻炎-哮喘綜合征這個新的醫(yī)學診斷名稱。鼻與支氣管同屬呼吸道,無論從解剖學還是生理學來看,鼻與支氣管及肺的關系非常密切。

2、上下呼吸道之間管腔相通,黏膜連續(xù),黏膜表面覆蓋有假復層纖毛柱狀上皮和連續(xù)的基膜,血管、黏液腺、炎性細胞和神經(jīng)。上下呼吸道這種解剖結(jié)構(gòu)和組織學的特點,使得鼻、支氣管和肺臟之間具有明顯相關性。呼吸道任何部位遭受某種刺激(如變應原、污染物質(zhì)、病毒、細菌等)均可產(chǎn)生類似的反應。炎癥在過敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病機制中起關鍵作用。過敏性鼻炎和哮喘都是伴有黏膜變應性炎癥的免疫疾病,上下呼吸道炎癥常同時存在。上呼吸道和下呼吸道在功能上是相互關聯(lián)的,刺激鼻黏膜(如鼻黏膜激發(fā)試驗)可引起氣道反應性的改變。據(jù)推測刺激鼻內(nèi)和鼻竇內(nèi)的受體可影響三叉神經(jīng)的傳入纖維且可通過迷走神經(jīng)刺激副交

3、感神經(jīng)纖維,導致氣道反應性增高等一系列變化。由于解剖學因素,過敏性鼻炎患者的鼻內(nèi)炎性分泌物可以經(jīng)鼻后孔和咽部流入或吸入肺內(nèi),稱為鼻后滴漏綜合征。特別是仰臥位睡眠時鼻內(nèi)炎性分泌物不知不覺地流入氣道,極可能是過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘病(特別是夜間哮喘)的重要原因。呼吸方式的改變也是導致過敏性鼻炎和哮喘病關系密切的因素之一,由于鼻黏膜腫脹、鼻甲肥大和分泌物的潴留可導致鼻塞,使患者被迫從以鼻呼吸為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥诤粑鼮橹?這樣過敏原可以避開鼻黏膜屏障而直接進入下呼吸道而引發(fā)哮喘。過敏性鼻炎和哮喘在免疫學發(fā)病機制上非常相近,變應原可分別在上、下呼吸道激發(fā)相似的組織病理學反應

4、,鼻腔和支氣管黏膜均有大量表達Th2細胞因子的輔助性T細胞、嗜酸細胞和肥大細胞浸潤,同時產(chǎn)生的組胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趨化因子和緩激肽等炎性介質(zhì),在上、下呼吸道引發(fā)相似的炎性反應過程。呼吸道炎癥的機制之一是全身吸收炎性介質(zhì),所以過敏患者可對變應原產(chǎn)生全身性反應。鼻黏膜內(nèi)產(chǎn)生的介質(zhì)可被吸收到全身血液循環(huán)中,因此,不僅在鼻腔內(nèi),而且在整個呼吸道內(nèi)可產(chǎn)生炎性反應。通過有效地拮抗鼻腔炎癥來控制全氣道的炎癥負荷,有助于減輕支氣管炎癥,從而控制哮喘。Th1和Th2細胞間免疫反應失衡是導致過敏性鼻炎和哮喘的免疫學基礎。主要是由Th2細胞產(chǎn)生的IL-4、I

5、L-5和IL-13,可使炎癥慢性化、促進IgE合成和組織內(nèi)嗜酸性粒細胞數(shù)目增多,促進黏附分子的表達上調(diào)。由于Th2促進因子來自胎盤,故幼兒的T細胞亞群偏向Th2表型。許多臨床研究顯示過敏性鼻炎、哮喘和特應性皮炎患者表現(xiàn)有Th2優(yōu)勢和IL-4、IL-5過度表達?！靶l(wèi)生假說”認為衛(wèi)生方式和西方化的半消毒膳食會增強Th2的細胞因子而促發(fā)過敏性鼻炎和哮喘,兒童常暴露于細菌和病毒感染情況下會使Th2的細胞因子向Th1的細胞因子轉(zhuǎn)換,從而減少發(fā)生過敏性鼻炎和哮喘的風險,更有認為經(jīng)常接觸細菌內(nèi)毒素可保護兒童對抗特應性疾病,這種現(xiàn)象與Th1和Th2細胞間平衡的建立有關。1

6、　過敏性鼻炎的診斷過敏性鼻炎的臨床定義:接觸過敏原后,由IgE介導產(chǎn)生鼻黏膜炎癥,從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾患。根據(jù)接觸過敏原的時間,過敏性鼻炎曾經(jīng)分為季節(jié)性(又稱枯草熱或花粉癥)、常年性和職業(yè)性;根據(jù)病程,分為“間歇性”和“持續(xù)性”兩類;根據(jù)病情嚴重程度,即癥狀和它對生活質(zhì)量的影響進一步分為“輕度”和“中重度”。過敏性鼻炎的診斷要點:①病史分析對過敏性鼻炎的診斷非常重要。家族過敏病史,本人的濕疹、過敏性哮喘病史對診斷均有幫助。發(fā)病與環(huán)境、季節(jié)的關系等病史也可為過敏性鼻炎的診斷和幫助尋找變應原提供依據(jù)。②典型的臨床表現(xiàn):遇到某種變應原時,患者感鼻癢后隨即噴

7、嚏連續(xù)不斷,伴有流清涕和鼻塞,這些過敏性鼻炎的典型臨床表現(xiàn)往往是患者就診時的主訴。本病通常具有發(fā)病快,消退也快的特點。持續(xù)性過敏性鼻炎多以清晨起床時發(fā)作居多,其誘因多與室內(nèi)變應原如室塵、塵螨、真菌或溫差變化過大有關。間歇性過敏性鼻炎則多與花粉過敏有關,呈季節(jié)發(fā)作。③典型的鼻黏膜體征:下鼻甲的黏膜蒼白、水腫或黏膜呈青紫色是典型的過敏性鼻炎的體征。④特異性免疫診斷試驗是區(qū)別過敏性鼻炎與非過敏性鼻炎的最主要手段,其中最有臨床價值的是變應原鼻黏膜激發(fā)試驗。血清和鼻分泌物中的IgE檢測、變應原皮試等也是重要的診斷手段之一。2　哮喘的診斷哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細

8、胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參