胸腹聯(lián)體雙胎女?huà)? 例分離手術(shù)體會(huì)

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1、胸腹聯(lián)體雙胎女?huà)?例分離手術(shù)體會(huì)任萬(wàn)武，李油山，王敏，黎春華，曹統(tǒng)剛，王時(shí)美【摘要】目的通過(guò)胸腹聯(lián)體雙胎嬰兒的分離手術(shù)提供聯(lián)體嬰兒外科治療方法。術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI和B超等檢查確診，該聯(lián)體兒肝臟相連、膈肌相連，胸膜緊貼、心包緊貼，有2個(gè)完全獨(dú)立的心臟，兩副消化道和膽管。經(jīng)1年的營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、治療后，在多科合作下成功地進(jìn)行了聯(lián)體分離手術(shù)。結(jié)果術(shù)中見(jiàn)腹腔中有各自的消化道，共肝斷面積5cm×6cm，胸腔中2個(gè)心包緊貼，2個(gè)胸膜緊貼，胸骨下段及4~8肋相連，均予完全分開(kāi)。術(shù)后2個(gè)嬰兒皆存活。結(jié)論聯(lián)體嬰兒術(shù)前正確評(píng)估、正確選用麻醉和手術(shù)方法、

2、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】雙生；聯(lián)體；外科手術(shù)；胸腹聯(lián)胎【Abstract】ObjectiveTosumuptheexperienceindiagnosisandtreatmentofsurgerybyonecaseofseparationofthoracopagusconjoinedtittedforevaluatingpossibleseparationandrepairbeforesurgery.X-rays，CT，MRIandultrasoundscanoftorsoshoalgastrointestinal，b

3、iliarytractsandheart，conjoinedpleura，conjoinedpericardium，connecteddiaphragmandliverparenchyma.Surgeryentoneyear.ResultsTheyhadnormalseparatedgastrointestinal.Theconnectedliverarea×6cm.RI示：2嬰共用胸骨下段和第4~8前肋，膈肌相連、肝臟相連，心臟、肺分開(kāi)，有獨(dú)立的膽管及門脈系統(tǒng)。超聲心動(dòng)圖示：共融肝斷面約3cm×4cm，其內(nèi)有血流互通。2嬰心率不同，

4、心臟位置有移位，A嬰系右位心，B嬰心臟偏左。血液檢查：2嬰血象、肝功能、腎功能、電解質(zhì)基本相同。觀察發(fā)現(xiàn)：一嬰哭吵，其顏面發(fā)紺，另一嬰顏面紅潤(rùn)，反之亦然。2嬰同時(shí)哭吵或均安靜時(shí)，則不出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象，說(shuō)明有血流互通。2嬰兒排便性質(zhì)不同，通過(guò)先后口服活性炭〔4〕，先后從各自肛門排出，證實(shí)無(wú)消化道交通。入院后，在兒科監(jiān)護(hù)室內(nèi)，由專人護(hù)理，期間經(jīng)常感冒、發(fā)熱，患過(guò)多次肺炎（包括麻疹肺炎1次），且?guī)缀跏峭瑫r(shí)患病。身體發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況較差，經(jīng)過(guò)近1年的精心喂養(yǎng)、治療，一般情況良好時(shí)，進(jìn)行了聯(lián)體分離術(shù)。1.2手術(shù)取A嬰左側(cè)臥位，B嬰右側(cè)臥位，誘導(dǎo)麻醉后

5、，主刀側(cè)A嬰及對(duì)側(cè)B嬰先后順利地插入4.0號(hào)無(wú)氣囊導(dǎo)管，固定好氣管插管后，將2個(gè)電刀負(fù)極分別貼于A嬰右大腿和B嬰左大腿，由2名醫(yī)務(wù)人員，分別將患兒以頭高腳低的方式抬好，用0.5%溫碘伏液從下頜以下全身消毒2遍（連同電極板），消毒后仍置側(cè)臥位于消毒巾上，迅速用F8氣囊導(dǎo)尿管臺(tái)上導(dǎo)尿，再分別包裹下肢后，鋪巾。從體橋暴露面的胸骨交界處至臍上0.5cm處切開(kāi)皮膚，針式電刀切開(kāi)皮下各層，腹壁先切一小口，探查證實(shí)系共融肝和膈肌后，再繼續(xù)上下分離，在分離相連肋骨最低點(diǎn)時(shí)，主刀以示指在腹腔內(nèi)為引導(dǎo)，用骨剝子、剪刀等小心分離，保護(hù)好胸膜。相連膈肌邊切邊

6、縫固于兩側(cè)肋弓上，緊貼之心包小心推開(kāi)，分離中A嬰胸膜破損0.6cm，心包破損0.5cm，以小針線縫合修補(bǔ)。胸骨下段分離用電刀、剪刀進(jìn)行，出血骨面以骨蠟、電凝止血。暴露面胸骨、肋骨、腹壁完全分開(kāi)后，共融肝完全顯露，測(cè)共融肝斷面約6cm×5cm，選共融肝中份為切割線，在切割線兩側(cè)1cm處各置一薄鋼板（長(zhǎng)約6~7cm，寬約1.0cm，兩頭有圓孔），在共肝下面分放2根橡膠管，分別從鋼板兩頭的圓孔穿出，收緊橡膠管，阻斷共肝內(nèi)血供。電刀切開(kāi)肝被膜，刀柄鈍性分剝肝斷面，遇脈管鉗夾，較粗管道予以縫扎（包括1根0.5cm粗之血管）。松開(kāi)鋼板及橡膠管，肝

7、斷面以生物膠涂抹后，并予間斷扣縫包埋，共融肝離斷失血約15ml。體橋?qū)?cè)處理同前。由于皮膚彈性大，易移位，當(dāng)骨性體橋、膈肌對(duì)等分開(kāi)后，在體橋?qū)?cè)置放一鋼絲，將皮膚對(duì)稱繃直提吊，以鋼絲痕跡為界對(duì)稱切開(kāi)皮膚。聯(lián)體徹底分開(kāi)后，連同所有管道、線路等轉(zhuǎn)移A嬰到另一手術(shù)臺(tái)，轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)，用紗布?jí)|將腹壁切口遮住，預(yù)防腸管膨出。至此，手術(shù)分為兩組進(jìn)行胸腹壁成形。成形后，A嬰膈肌及腹壁張力、腹腔壓力較對(duì)側(cè)B嬰高。主要系體橋離斷時(shí)，主刀側(cè)A嬰的皮下各層及共用膈肌保留偏少；同時(shí)，胸膜破損，心包破損也在主刀側(cè)；共融肝離斷后，先結(jié)扎對(duì)側(cè)肝斷面的血管、膽管，松解對(duì)側(cè)鋼

8、板及橡膠管，后處理主刀側(cè)，致A嬰肝阻斷時(shí)間長(zhǎng)，肝挫傷重?？偟恼f(shuō)來(lái)，主刀側(cè)A嬰的損傷較對(duì)側(cè)B嬰重。1.3術(shù)后情況2嬰均順利拔管，入監(jiān)護(hù)室。A嬰很快出現(xiàn)心率加快（170~200次/min），呼吸加快（60次/min），SaO