等滲、低滲、高滲性脫水三者的區(qū)別

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1、等滲、低滲、高滲性脫水三者的區(qū)別高滲性脫水高滲性脫水(hypertonicdehydration),又稱原發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血癥,其特征是失水多于失鈉,血清鈉濃度>150mmol/L,血漿滲透壓>310mOsm/L。1、原因和機(jī)制(l)攝水不足:主要見(jiàn)于以下情況:①不能或不會(huì)飲水如口腔、咽及食管疾患、頻繁嘔吐的患者、昏迷病人或極度衰弱的病人等;②渴感障礙下丘腦病變可損害口渴中樞,部分腦血管意外病人也會(huì)喪失渴感;③水源斷絕如沙漠迷路、海上失事等。以上情況下,又通過(guò)皮膚和呼吸的不斷不感性蒸發(fā)水,引起失水多于失鈉,而使血漿滲透壓升高。(2)

2、失水過(guò)多:包括單純失水和失水多于失鈉,即喪失低滲性液體兩種情況。①單純失水有經(jīng)皮膚、呼吸失水和經(jīng)腎失水。前者見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和過(guò)度通氣使不感蒸發(fā)量加強(qiáng),后者見(jiàn)于中樞性尿崩癥時(shí)ADH產(chǎn)生和釋放不足以及腎性尿崩癥時(shí)因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH的反應(yīng)缺乏,故腎排出大量水分。由于此種失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)端,在此部分前鈉離子已大部分被重吸收,因此病人每天可排出10~15L的稀釋尿而其中只含幾個(gè)mmol的鈉;②失水多于失鈉首先經(jīng)胃腸道喪失含鈉低的消化液,主要見(jiàn)于部分嬰幼兒水樣便腹瀉,糞便鈉濃度在60mmol8/L以下。其次見(jiàn)于大汗淋漓時(shí)丟失低滲性液體

3、,常在高溫環(huán)境中發(fā)生。另外在反復(fù)靜脈注射高滲物質(zhì)(如甘露醇、尿素和高滲葡萄糖)時(shí),可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿發(fā)生失水多于失鈉。2、病理生理變化失水多于失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高,是引起高滲性脫水時(shí)病理生理變(l)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激口渴中樞,引起渴感和飲水。(2)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激下丘腦視上核滲透壓感受器,ADH釋放增多使腎小管重吸收水增多,從而引起尿量減少而尿比重升高。(3)細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。可見(jiàn),高滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少,但以細(xì)胞內(nèi)液減少為主,并出現(xiàn)細(xì)胞脫水,而細(xì)胞外液則

4、能從以上三方面得到補(bǔ)充,故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水明顯,發(fā)生循環(huán)障礙者也較少。(4)早期或輕癥患者,由于血容量減少不明顯,醛固酮分泌不增加,尿內(nèi)仍有鈉排出,其濃度還可因ADH的作用使水分重吸收增多而增高;晚期或重癥患者,可因血容量減少,ADS分泌增多而使尿鈉含量減少。8(5)嚴(yán)重細(xì)胞外液滲透壓增高可導(dǎo)致脫水熱與腦細(xì)胞脫水。前者是由于皮膚及汗腺細(xì)胞脫水,汗腺分泌汗液及皮膚蒸發(fā)水減少,散熱受影響導(dǎo)致體溫升高,這在體溫調(diào)節(jié)能力較差的嬰幼兒較常見(jiàn)。后者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀,如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷,甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小

5、時(shí),顱骨和腦皮質(zhì)之間的空間增大使血管張力增大,引起靜脈破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、防治原則防治原發(fā)病,去除病因。單純失水者,口服淡水或輸注5%葡萄糖液;失水多于失鈉者,在主要補(bǔ)水的同時(shí),也要適當(dāng)補(bǔ)鈉。原則上先補(bǔ)水后補(bǔ)鈉,一般是二份5%葡萄糖溶液和一份生理鹽水。(二)低滲性脫水低滲性脫水(hypotonicdehydration)又稱繼發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥,其特征是失鈉多于失水,血清鈉濃度<135mmol/L,血漿滲透壓<280mOsm/L。1、原因和機(jī)制下述各種原因引起的失液(往往不是高滲液體),幾乎都只有在治療措施不當(dāng)時(shí)

6、,即失液后只補(bǔ)水分或滴注葡萄糖液,未補(bǔ)充鈉的情況下,才會(huì)發(fā)生低滲性脫水。(l)腎外性原因主要見(jiàn)于下列情況:①經(jīng)消化道失液如嘔吐和腹瀉導(dǎo)致大量消化液丟失;②經(jīng)皮膚失液主要見(jiàn)于大汗后和大面積燒傷;③體腔內(nèi)大量液體貯留如大量胸水或腹水形成。(2)腎性原因常見(jiàn)于:①長(zhǎng)期使用速效利尿劑如速尿、利尿酸等;②腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏蚤g質(zhì)性腎疾患;③腎上腺皮質(zhì)功能減退如Addison病。此三種情況,以經(jīng)腎丟失鈉為主,但也伴有水分的丟失。8(3)腎內(nèi)“自由水”(腎小管腔內(nèi)形成的相對(duì)無(wú)溶質(zhì)水)產(chǎn)生減少和重吸收增多,進(jìn)一步促使失鈉多于失水。2、病理生理變化失鈉多于失水引起細(xì)胞外

7、液滲透壓降低,是導(dǎo)致低滲性脫水時(shí)病理生理變化的主要環(huán)節(jié)。(l)細(xì)胞外液滲透壓降低,患者早期無(wú)渴感。但晚期或嚴(yán)重脫水病人,血容量明顯減少使血管緊張素II濃度升高,可直接刺激口渴中樞引起渴感。(2)細(xì)胞外液滲透壓降低抑制下丘腦視上核滲透壓感受器,ADH分泌減少使腎小管對(duì)水重吸收減少,所以早期病人尿量一般不減少,常出現(xiàn)低比重尿。但晚期或嚴(yán)重脫水病人,血容量明顯減少,ADH釋放增多,腎小管對(duì)“自由水”重吸收增加。加之腎血流減少,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,原尿減少,“自由水”產(chǎn)生減少使尿量轉(zhuǎn)為減少,尿比重升高。(3)細(xì)胞外液滲透壓降低,可使水份從細(xì)胞外液移向滲透壓相

8、對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)液,一方面引起細(xì)胞水腫(如腦細(xì)胞水腫)另一方面造成細(xì)胞外液進(jìn)一步減少,低血容量進(jìn)一步加重??梢?jiàn),低滲性脫水時(shí)

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