醫(yī)療工傷生育保險政策解讀

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1、醫(yī)療工傷生育保險政策解讀金壇市職工醫(yī)療保險基金管理中心醫(yī)療保險生育保險工傷保險醫(yī)保中心經(jīng)辦的三項保險業(yè)務(wù)解讀一、醫(yī)療保險部分金壇市職工醫(yī)療保險基本情況2000年8月我市實施基本醫(yī)療保險制度改革，多年來，注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和研究，多次調(diào)整和完善醫(yī)療保險制度，參保人員待遇不斷提高。近年來，不斷創(chuàng)新醫(yī)療保險支付方式改革，通過探索集團購買醫(yī)療服務(wù)，在全國首創(chuàng)實施了尿毒癥參?；颊唛T診免費血液凈化治療、精神病參?；颊咦≡好赓M治療等多項支付方式改革。2013年7月又實施“總額預(yù)算控制付費”加“多項指標考核決算”相結(jié)合的新模式，受到上級有關(guān)部門的肯定，并在省市作經(jīng)驗介紹。目前，

2、全市共有參保人員15萬多人，其中在職11.81人，退休3.24人。職工醫(yī)保在政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例達85%以上，住院總費用實際報銷比例達74.5%?；疬\行平穩(wěn)，做到“收支平衡，略有節(jié)余”。（一）、基金的籌集標準、方式和列支渠道按職工工資總額的10%繳納，其中單位繳納8%，個人繳納2%，每人每月5元救助基金，退休人員從個人帳戶中扣除，適時調(diào)整。職工工資收入高于我市上年度職工平均工資的300%的，按上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳費；低于上年度職工平均工資60%的，按上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳費；靈活就業(yè)人員工資收入無法確定的，則按上年

3、度社會平均工資為基數(shù)繳費。醫(yī)?；鹈吭掠傻囟惒块T在單位開戶托收，靈活就業(yè)人員通過銀行托收，每年2月底前一次性繳納全年的醫(yī)保費。醫(yī)保基金和其他社?；鹨粯樱闪腥肷a(chǎn)成本，稅前列支。（二）、個人賬戶的劃入標準及使用范圍個人帳戶劃入比例：35周歲以下的職工，按本人繳費基數(shù)的2.9%劃入36-45周歲的職工，按本人繳費基數(shù)的3.2%劃入45周歲至退休前，按本人繳費基數(shù)的4.2%劃入退休人員按本人上年退休金總額的5.2%劃入建國前老工人按本人上年退休金總額的6.2%劃入個人賬戶使用范圍：個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用或藥店購藥，實行超支自理，基本金和利息歸個人所有，

4、可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，參保人員跨本統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶可隨同轉(zhuǎn)移。（三）、統(tǒng)籌基金使用范圍主要支付住院和門診特定項目的醫(yī)療費用。1、門診特定項目（1）特殊檢查如CT、ECT、TCT、磁共振、動態(tài)心電圖、高頻心電圖，數(shù)字顯影血管造影（D、S、A）等部分檢查項目按70%報銷。（2）特殊治療如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、體外震波碎石、高壓氧艙的單項治療，統(tǒng)籌基金按70%報銷。(3）特殊病種甲類傳染病（鼠疫、霍亂）、狂躁型精神病，門診和住院的醫(yī)療費用符合醫(yī)保范圍直接由統(tǒng)籌基金結(jié)付，個人不承擔(dān)自負比例。金壇市職工醫(yī)保確定的16種特殊病種：惡性腫瘤、慢性腎炎、尿毒癥、Ⅰ、Ⅱ型糖尿

5、病、冠心病、肺源性心臟病、腦出血、腦梗塞恢復(fù)期、高血壓?、笃?、慢性病毒性肝炎、腎移植術(shù)后使用抗排斥類藥物、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏綜合癥、肌萎縮側(cè)束硬化病、再生障礙性貧血。上述疾病門診醫(yī)療費用過高，其費用在統(tǒng)籌年度末給予補助：即在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)的門診醫(yī)療費用（僅限對該病種門診檢查治療）個人先付1000元作為起付段，1001-5000元補助70%，5001上補助80%。尿毒癥門診血液透析的醫(yī)療費用基金按80%補助，其余20%由醫(yī)療機構(gòu)減免。門診特殊病種鑒定申請及就診1、參保人員攜帶本人醫(yī)?？?社會保障卡)、身份證、相關(guān)病歷資料到市人民醫(yī)院或中醫(yī)院醫(yī)

6、保辦提出特殊病種鑒定申請，經(jīng)審核符合條件卡打印發(fā)放《金壇市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種鑒定表》（以下簡稱《鑒定表》）2、參保人員攜帶《鑒定表》以及本人醫(yī)?？?社會保障卡)、身份證、相關(guān)病歷資料，到指定科室（專家）進行特殊病種鑒定3、專家根據(jù)體檢結(jié)果，填寫《鑒定表》并提出初步診斷意見，由科室統(tǒng)一將《鑒定表》及相關(guān)的體檢報告交醫(yī)院醫(yī)保辦4、醫(yī)保中心定期組織專家對申請的特殊病種進行復(fù)核評定。5、符合特殊病種條件的參保患者，由醫(yī)院醫(yī)保辦發(fā)放《金壇市職工醫(yī)療保險保險門診特殊病種就診病歷本》6、參保人員攜帶本人醫(yī)保卡(社會保障卡)、《金壇市職工醫(yī)療保險保險門診特殊病種就診

7、病歷本》在指定醫(yī)院就診刷卡結(jié)算，從準入通過次月起開始享受門診特殊病種藥費補助待遇。2、參保患者住院醫(yī)療費用如何進行報銷在我市一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院，將個人社?？?、身份證復(fù)印件交醫(yī)院，實行在院即時即報，轉(zhuǎn)市外三級醫(yī)院按市外轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體標準如下：（1）住院起付段單位：元住院次數(shù)醫(yī)院等級第一次住院第二次住院第三次住院第四次（及以上）住院本地一級醫(yī)院500400200100本地二級醫(yī)院700400200100市外三級醫(yī)院800600400200（2）住院報銷標準：參保人員住院發(fā)生符合《基本醫(yī)療保險目錄》的醫(yī)療費用，首先個人支付起付段，在一個結(jié)算年度內(nèi)，

8、累計在15萬元以內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付1、在