工傷和生育保險政策解讀及經(jīng)辦

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1、工傷和生育保險政策解讀及經(jīng)辦管理一、工傷生育處職責和基本情況二、工傷保險政策解讀與經(jīng)辦管理三、生育保險政策解讀與經(jīng)辦管理一、工傷生育處職責和基本情況(一)工傷生育處人員組成及職責工傷生育處負責工傷和生育兩個險種的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，具體有以下13項工作：（1）負責全市及省屬以上參保企事業(yè)單位工傷保險待遇的審核撥付工作。（2）負責全市及省屬以上參保單位生育保險待遇的審核撥付工作。（3）負責工傷康復(fù)費用核查和工傷浮動費率測算和調(diào)整工作。（4）負責做好1-4級傷殘職工達到退休年齡后的移交和社會化管理工作。（5）負責工傷1-4級傷殘津貼、護理費和工亡遺屬撫恤金等

2、待遇的調(diào)整和社會化發(fā)放，并每年進行一次享受待遇資格年檢。（6）負責全市工傷和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。（7）負責對工傷職工特殊檢查診療、傷殘輔助器具配置、異地就醫(yī)等事項的審批。（8）負責縣（市）、區(qū)工傷和生育保險經(jīng)辦機構(gòu)工作協(xié)調(diào)與指導(dǎo)。（9）負責對縣（市）、區(qū)工傷和生育保險機構(gòu)經(jīng)辦人員以及參保單位專管員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（10）負責全市工傷和生育保險業(yè)務(wù)咨詢、政策宣傳及來信來訪接待工作。（11）負責全市工傷和生育保險的運行分析，定期統(tǒng)計、上報相關(guān)數(shù)據(jù)和報表。（12）參與工傷、職業(yè)病職工的勞動能力鑒定工作，并負責工傷康復(fù)和職業(yè)病職工住院的審查。（1

3、3）負責全市工傷預(yù)防和預(yù)防經(jīng)費的經(jīng)辦工作。（二）工傷、生育保險開展情況工傷保險：我市于1997年底，開始實行工傷保險制度改革。截止今年8月底，我市參加工傷保險企業(yè)4.03萬家，參保職工達131萬余人。當期征繳工傷保險基金約1.5億元；審核撥付各項工傷待遇8700余人次，支付基金約1.06億元，當期結(jié)余約4000萬元(其中有部分新增和調(diào)整待遇約3800萬元未支付)。歷史結(jié)余約2.8億元。生育保險：我市生育保險于2000年12月份正式啟動。截止今年8月底，我市參加生育保險企業(yè)約3.88萬家，參保職工81萬余人。當期共征繳生育保險基金約1.43億元；審

4、核各項生育待遇1.54萬人次，支付基金約1.4億元，當期節(jié)余約300萬元。歷史結(jié)余約1.04億元。（二）工傷、生育保險開展情況（三）有關(guān)情況說明工傷、生育保險三個特點：業(yè)務(wù)面寬；業(yè)務(wù)量大；業(yè)務(wù)操作手段亟需完善。二、工傷保險政策解讀與經(jīng)辦管理（一）政策解讀工傷保險政策依據(jù)：《社會保險法》《工傷保險條例》《山東省貫徹落實〈工傷保險條例〉實施辦法》《社會保險基金先行支付暫行辦法》《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》等1、參保范圍：原《條例》規(guī)定適用于各類企業(yè)和有雇工的個體工商戶。新《條例》適用范圍擴大到除參照公務(wù)員法

5、管理的事業(yè)單位以外的所有事業(yè)單位，以及社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等組織。2、待遇享受條件:一是按規(guī)定參加工傷保險，并連續(xù)繳納保險費。二是經(jīng)工傷行政部門認定為工傷或進行傷殘等級鑒定，并出具《工傷認定書》（老工傷登記表）或《傷殘等級鑒定表》等文書。三是如實提供在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院治療的病歷復(fù)印件、費用清單原件、發(fā)票原件等。2、待遇享受條件:四是如果因交通事故等第三者原因造成的工傷，還需要提供交警部門或法院等有關(guān)部門出具的相關(guān)法律文書。五是工亡遺屬享受待遇，必須具備年齡、收入、家庭成員等系列條件限制。3、工傷基金支付

6、項目和標準：（1）治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用；（2）經(jīng)確認安裝配置傷殘輔助器具所需費用；（3）住院伙食補助費；（4）經(jīng)批準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)、配置輔助器具的交通食宿費；（5）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；（6）一次性傷殘補助金和一級至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；3、工傷基金支付項目和標準：（7）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當享受的一次性醫(yī)療補助金；（8）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；（9）勞動能力鑒定費；（10）工傷預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)等費用；（11）法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他

7、費用。新條例增加和調(diào)整的開支項目開支項目增加調(diào)整4、工傷保險基金實行全市統(tǒng)籌六個統(tǒng)一：統(tǒng)一參保范圍和參保對象；統(tǒng)一行業(yè)差別費率標準；統(tǒng)一基金管理；統(tǒng)一工傷認定和勞動能力鑒定辦法；統(tǒng)一工傷保險待遇支付標準；統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。5、實行行業(yè)差別費率和浮動費率制度工傷保險費根據(jù)“以支定收、收支平衡”的原則確定費率。通過綜合分析本統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)死亡人數(shù)、工傷保險支繳率、工傷事故發(fā)生率等各項因素，確定調(diào)整方案，實施費率調(diào)整。工傷基金的籌集原則：以支定收，收支平衡以支定收收支平衡理念轉(zhuǎn)變工傷保險浮動費率辦法：浮動周期——1-3年浮動范圍——二、三類行業(yè)用人

8、單位核心指標——支繳率參考指標——事故發(fā)生率等考慮因素——企業(yè)規(guī)模、不屬于企業(yè)安全生產(chǎn)可控范疇等6、工傷費用追償制度《社會保險基金先行支