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1、藥房差錯事故發(fā)生原因及其防范措施分析王夫堂(遼寧省木溪市木鋼總醫(yī)院藥學部117000}【摘要】藥房是醫(yī)院的重要的組成部分，主要職責是為醫(yī)院提供和調劑各種藥品，為患者提供相關的用藥咨詢及指導服務。在醫(yī)院的醫(yī)療、科研等方面具有十分重要的作用。近年來，藥房管理工作中出現(xiàn)的差錯事故如醫(yī)生處方不當、給藥方式有誤、劑量有誤、藥物劑型錯誤、給藥時間錯誤等也比較常見，這些差錯都會給患者帶來嚴重的安全隱患。木文通過分析總結藥房差錯事故的發(fā)生原因及藥品管理制度的缺損，歸納事故發(fā)牛.的防范措施，提高患者的用藥安全?！娟P鍵詞】藥房差錯事故發(fā)生原因防范措施【中圖分類號】R952【
2、文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2014)07-0072-02世界上各個國家都為藥品的研制、生成、流通、使用等制定了一系列的法律法規(guī)，但是因為藥物產(chǎn)生不良反應，甚至死亡的事件仍然屢見不鮮。宄其原因,多數(shù)是因為醫(yī)院的藥房管理出現(xiàn)了問題，因此，加強藥房管理，才是杜絕和降低藥房差錯事故發(fā)牛.的必要手段。從藥房管理、制度管理、人員管理等方面著手,結合常見的差錯事故，總結防范措施來避免藥房tl常差錯。一、常見的藥房差錯事故類型1調劑方面：目前許多醫(yī)院還是在采用1名或者2名工作人員發(fā)藥的工作模式，主要的工作方式是一名工作人員負責收取藥單開始進行藥品調劑
3、，而另一名工作人員負責審查、核對及藥品的發(fā)放等工作。雖然有雙人檢查，但是還是會有差錯事件的發(fā)生。2藥品方面：在藥品的調配過程中出現(xiàn)的差錯難以發(fā)現(xiàn)，如因包裝類似或藥名類似而錯發(fā)、漏發(fā)藥品；如同一廠家的不同藥物，在裝上極為相似，而且適應癥也類似，但是規(guī)格不同，因此如果在取藥的過程中如果不仔細核對很容易出現(xiàn)錯誤，例如莫沙必利和莫丙沙新、洛芬待因與洛索洛芬、格列毗嗪與格列齊特等等。許多藥物的藥名類似，但是適應癥卻完全不一樣，一旦出錯安全事故也會十分嚴重，但是這也是藥品調配過程中最易發(fā)生的錯誤，一定要予以重視。3管理方面：藥品管理出錯也是引發(fā)藥品差錯事故的主要原因
4、之一，藥品管理出錯主要是兩個方面：①藥品的貯藏保存：一般情況下，藥品的存放只需要常溫保存就可以，但是特殊藥品需要在要求的環(huán)境下保存，如果沒奮保存得當，藥品會出現(xiàn)變質和失效的情況，一旦應用于臨床治療，就會引起嚴重的后果。②藥品的有效期檢驗：基本上藥品都會奮一個使用的奮效期限，只要按照正確的貯藏方法保存，在有效期內都可以正常應用于臨床治療中。但是超過有效期后，藥品的性質會發(fā)生改變，因此要絕對禁止使用過期藥品。二、藥房差錯事故的發(fā)生原因1專、Ik技術不熟練：隨著我國醫(yī)藥事業(yè)的快速發(fā)展，藥品的更新速度也在不斷的加快，不管是生物藥物、化學藥物、蛋白質藥物，還是基因
5、類藥物都在曰新月異的開發(fā)，因此醫(yī)院的藥房工作者要最先掌握新的藥品信息，為臨床治療提供準確、及吋的藥學信息服務。面對不斷更新的藥學信息，藥劑師一定要掌握藥品的作用機理、藥代動力學、藥效動力學、不良反應、生物利用度等代謝特點，藥品連用與食物的共同作用、給藥方式、用藥劑量等都需要藥劑師了解和學習。但是藥師被大量的日常藥品配發(fā)工作消耗了大量的精力，而醫(yī)院組織的專業(yè)技術學習又無法滿足日新月異的藥品變化和需求。因此，專業(yè)知識的薄弱化使得許多藥師對于藥品的名稱、藥性及療效都不了解，如果藥師對于不冋藥名的冋樣藥物掌握不足，就會在給患者發(fā)藥的過程中發(fā)生錯誤。2未嚴格執(zhí)行操
6、作規(guī)程及制度：沒有嚴格、明確的工作值班制度，請假制度、崗位責任制度、核對制度、藥品檢驗制度等均奮章不循或無章可循；沒奮明確的上崗要求和用人制度；許多醫(yī)院將剛畢業(yè)不久的實4生用于藥房的工作中，導致發(fā)藥錯誤、拿錯藥等低級錯誤；不執(zhí)行核對制度，在分裝藥品的時候，沒有將原裝瓶和分裝容器進行核對；發(fā)藥吋不核對患者的姓名、床號等。3責任心不強，工作效率低下：藥房工作人員在工作吋間進行聊天、打電話、發(fā)短信、聽音樂等與工作無關的事宜，藥劑人員不恪守職責，大意從事。不依據(jù)用藥規(guī)范，錯誤識別患者身份，藥物的儲存不當，調配錯誤等。以上問題不僅會對藥房工作人員的工作質量造成極大
7、的影響，為藥房差錯事故埋下安全隱患，還會出現(xiàn)醫(yī)患糾紛事件，影響醫(yī)院的整體形象和聲譽。三、藥房差錯事故的防范措施1加強藥品管理制度：藥房一定要依據(jù)我國衛(wèi)生部頒布的操作要求規(guī)范條例,嚴格執(zhí)行“四查十對”的制度。以往傳統(tǒng)的藥房工作模式是審查、調配、復核、發(fā)藥這個流程均為1人的工作，難免會出現(xiàn)發(fā)錯藥物的現(xiàn)象，而且發(fā)生錯誤后不易察覺。建議每個發(fā)藥窗口都能夠至少配備兩名以上的藥房人員。實行雙人核實發(fā)藥制度。由于疲勞狀態(tài)下易出錯誤，因此要合理調配工作人員，每人的工作吋間不宜超過8小吋，確保每個人的工作效率最大化。醫(yī)院藥房的服務對象是患者，因此各項工作都直接與患者的生命
8、健康息息相關。這就要求每位藥房工作人員要嚴于律己，細致謹慎，嚴格地執(zhí)行法律法規(guī)及
