原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)在肝硬化脾功能亢進(jìn)病人術(shù)中應(yīng)用

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1、原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)在肝硬化脾功能亢進(jìn)病人術(shù)中應(yīng)用王翔翔余華劉明忠(四川省達(dá)州市屮心醫(yī)院肝膽外科635000)【摘要】目的探討原位無血脾切除在肝硬化門靜脈高壓癥病人屮的應(yīng)用。方法回顧性分析近3a來48例肝硬化門靜脈高壓癥患者原位無血脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床資料。結(jié)果本組沒有手術(shù)死亡，無術(shù)屮大出血，無術(shù)后脾蒂大出血、胰瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺。門靜脈系統(tǒng)血栓形成，脾熱發(fā)生也減少了。結(jié)論原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)可以減少術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成、脾熱、胰瘺、減少術(shù)屮術(shù)后出血發(fā)生，是一種很好的治療肝硬化門靜脈高壓癥的術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】原位脾切除術(shù)二級(jí)脾蒂

2、離斷并發(fā)癥【屮圖分類號(hào)】R657.3+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2012)20-0095-02肝硬化脾功能亢進(jìn)病人行賁門周圍血管離斷術(shù)時(shí)先行全脾切除術(shù)，傳統(tǒng)的方法都采取整塊集束結(jié)扎脾蒂，先游離脾周圍初帶，再將脾搬出切門外，用三把血管鉗鉗夾脾蒂，在靠近脾側(cè)的兩把血管鉗間剪斷脾蒂，易導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)屮、術(shù)后并發(fā)癥，如大出血、胰尾瘺、R瘺、結(jié)腸瘺、術(shù)后脾靜脈血栓等［1］。近年來我們采取原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除術(shù)，即用電刀游離脾周圍韌帶，不將脾搬出切門外，原位直視K分離處理二級(jí)脾蒂血管，減少了術(shù)屮出血，減少了胰尾損傷，降低丫術(shù)后脾熱和門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率?，F(xiàn)介紹如下：

3、1臨床資料1.1一般資料本組取2007年1月-2012年1月在我科行原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)病人共65例，男46例，女19例，年齡16歲?69歲，平均45.3歲。肝功能ChildA23例，ChildB41例，ChildC3例。均為肝硬化門靜脈高壓癥脾大脾功能亢進(jìn)病人。1.2手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備冇食管胃底曲張靜脈破裂出血史者，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，使肝功能達(dá)到ChildA級(jí)或B級(jí)，ChildC級(jí)病人，特別是有明顯黃疸、腹水、肝性腦病者禁忌手術(shù)；合并重度脾腫大，脾功能亢進(jìn)，有食管胃底曲張靜脈破裂出血高危因素者行預(yù)防性手術(shù)；無明顯黃疽、腹水、肝性腦病而并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂

4、人出血者，應(yīng)盡早行急診手術(shù)；術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥、使血紅蛋白>90g/l,紅細(xì)胞壓積>0.30。血漿白蛋白>30g/丨以上，血小板計(jì)數(shù)>5xl0[12]/l，急診手術(shù)，邊抗休克，邊準(zhǔn)備手術(shù)，麻醉前使血流動(dòng)力學(xué)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；術(shù)前作影像學(xué)檢查，了解門靜脈系統(tǒng)奮無血栓形成，脾有無梗塞；注意脾大小、位置、活動(dòng)度。體外不能用手推動(dòng)脾者提示脾周圍有嚴(yán)重粘連。1.3手術(shù)方法常規(guī)開腹探查后，分段處理胃結(jié)腸韌帶左側(cè)及部分胃脾韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，如粘連較重吋，亦可使用可吸收的無損傷縫線縫扎脾動(dòng)脈。然后，在保持脾臟原位狀態(tài)下分層逐支離斷胃短血管（6—8支），如上端位置過高

5、，亦可保留數(shù)支待最后處理。注意對胃底側(cè)支循環(huán)處理的徹底性和胃底的保護(hù)，必要吋可以行胃底的再漿膜化。當(dāng)完全離斷胃短血管后，沿脾下極分離脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶.并自脾下極處剪開脾門周位的漿膜，自下而上、自淺入深地解剖脾門。確定二級(jí)脾蒂的方法為在緊靠脾門的上下葉血管的分叉部，將拇指置于脾蒂前面，示指在脾蒂后面仔細(xì)觸摸，可清楚觸及一個(gè)血管間的間隙，即為介于脾上葉和下葉血管之間的空隙，稱為二級(jí)脾蒂間隙。剪開該間隙前面的漿膜，推剝后即能清楚露出該間隙，然后通過該間隙，分別在上脾蒂和下脾蒂各自帶線雙重結(jié)扎、切斷。應(yīng)當(dāng)注意的是。有吋可以發(fā)現(xiàn)第三條葉動(dòng)脈（副葉動(dòng)脈）或脾門處葉動(dòng)脈極短直接分為脾段動(dòng)脈

6、（5—6支），此時(shí)可多次、分別予以結(jié)扎。處理完畢脾門血管后。將脾臟向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)部分搬出，剪開脾外側(cè)后腹膜和脾膈韌帶。完全切除脾臟，后腹膜縫扎止血，常規(guī)離斷賁門周圍血管，術(shù)畢左膈下置潘氏引流管引流[2,3]。2結(jié)果本組沒有手術(shù)死亡，無術(shù)中大出血，無術(shù)后脾蒂大出血、胰瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺。術(shù)中出血20ml?500ml,平均80lnl。平均切脾吋間45min。術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成11例(16.9%)，經(jīng)積極保守治療，3月后隨訪無血栓，血流正常。術(shù)后發(fā)熱的16例.2例為切口感染所致，脾熱8例(12.3%),其中4例(50%)合并門靜脈血栓，左側(cè)胸腔積液6例(9.2%)。3討論3.1應(yīng)用解剖學(xué)

7、脾是腹膜間位器官，除脾門外皆被腹膜覆蓋，脾周圍韌帶系腹膜返折部位所形成，與脾實(shí)質(zhì)有明顯界限，脾動(dòng)脈與靜脈近脾門處伴行，在脾門附近分出終末支稱脾葉動(dòng)脈又稱二級(jí)脾蒂。有三種類型，常見二干型占86%，分別支配脾的上半部和下半部，單干型、三干型較少，脾葉動(dòng)脈再分3支?5支至脾上下極，脾最下極動(dòng)脈細(xì)而長［4】。3.2經(jīng)典的脾切除術(shù)式的不足(1)巨脾的體積較大，切口相對狹小，加之脾門位置較為固定，脾臟游離度低，欲將其搬出腹壁切U外十分不易。(2)由于脾臟體積明顯增大，周圍側(cè)支循環(huán)形成，脾門相