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1、房顫的藥物治療進(jìn)展廣丙醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院南寧530021【摘要】心房纖顫是臨床最常見的惡性心律失常之一。木通過闡述房顫的藥物治療3個目標(biāo)，并圍繞這三個目標(biāo)來合理使用藥物，以期待徹底根除房顫并永久保持竇性心律是治療心房纖顫的最佳追求目標(biāo)。心房纖顫（AF）是最常見的心律失常之一，多見于高血壓、冠心病和風(fēng)心病。我國房顫的患病率約0.8%,與國外的1%左右接近。其中男性患病率約0.9%，女性患病率約0.7%;35歲以下人群房顫的患病率0.1%,75歲以上3%,患病率隨年齡增加顯著增加，80歲以上患病率可高達(dá)7.5%【I】。盡管非藥物治療房顫的方
2、法及成功率取得了顯著的進(jìn)展，藥物治療仍然是大多數(shù)患者的主要治療方法【2】，現(xiàn)對AF的藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。1.病因及分類【3】房顫的病因包括（1）器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病（特別是二尖瓣病至少有30%伴八「），冠心病（伴心力衰竭或急性心梗尤為多見），高心病，甲亢，慢性縮窄性心炎，原發(fā)性心肌病，肺心病?？梢餉F。（2）非器質(zhì)性心臟?。杭毙愿腥荆ǚ窝?，膿毒血癥等）肺及縱隔腫瘤，嚴(yán)重?zé)齻毙晕改c炎,腎及膽絞痛，腦血管意外，動脈血栓栓塞，臟器梗死，低溫麻醉，胸腔手術(shù)中及術(shù)后也可導(dǎo)致AF。心房纖顫可分為陣發(fā)性AF:指不經(jīng)治療在2?7天內(nèi)甚至在2
3、4小時內(nèi)自行恢復(fù)竇性心律的AF;持續(xù)性AF:持續(xù)7天以上，往往需要藥物或電復(fù)律的AF;永久性AF:指慢性持續(xù)存在，多在6個月以上，多數(shù)伴有心房或其他心腔擴(kuò)大，藥物或直流電不能復(fù)律的AF。2.藥物治療房顫的藥物治療目標(biāo)有3個：恢復(fù)并維持竇性心律、控制房顫的心室率和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥【4】。2.1恢復(fù)并維持竇律【5】藥物復(fù)律適用于那些吋間不超過半年、心房不大、無結(jié)構(gòu)性心臟異常、觸發(fā)因素己經(jīng)去除的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。轉(zhuǎn)復(fù)藥物包括la類、Ic類和III類抗心律失常藥，這些藥物主要作用于心房，延長心房肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期。選用復(fù)律藥物吋需考
4、慮房顫持續(xù)的吋間，對于新發(fā)房顫選用Ic類藥物效呆較好；因為I類藥物可能增加室性心律失常，ic類藥物具冇負(fù)性肌力作用，故這類藥物不宜用于器質(zhì)性心臟病和左心功能不全者。對于發(fā)作7天以內(nèi)的房顫適合轉(zhuǎn)復(fù)的藥物主要有伊布利特和普羅帕酮。胺碘酮則為Ila類選擇。選用普羅帕酮吋需注意是否房撲，對于房撲患者首先需要使用藥物控制心室率，否則普羅帕酮可能導(dǎo)致過快心室反應(yīng)而使臨床加重。對于7天以上房顫國內(nèi)0前能選擇的藥物主要為胺碘酮和伊布利特。伊布利特使用過程中患者可能出現(xiàn)一過性（多形）室性心律失常，一般不需要特殊處理可自行消失。該藥尤以對于房撲的高轉(zhuǎn)復(fù)率為臨
5、床青睞。2.2控制心室率【6】目標(biāo)是使心室率控制在靜、0、狀態(tài)60?80次/min，中等運動時為90?115次/min。目前控制心室率的藥物主要冇β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，洋地黃類以及某些抗心律失常藥物。2.2.1不伴有心衰吋房顫心室率的控制一直以來，國內(nèi)不少醫(yī)生存在一個誤區(qū)，面對陣發(fā)性房顫患者無論是否合并心衰，只要是心率偏快，選擇藥物控制心室率時，總是首選西地蘭，因為西地蘭確能明顯抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心率明顯下降。但近年來，國際房顫治療指南卻不這樣推薦用藥。主張對不伴有心衰的房顫存在快速心室率的藥物治療，I類選用β
6、受體阻滯劑或鈣離子桔抗劑控制患者靜息或活動后的心率；而洋地黃和胺碘酮僅為II類用藥。臨床醫(yī)生應(yīng)逐漸改變W慣用西地蘭的治療方法。2.2.2伴有心衰吋房顫心室率的控制房顫多見于冇器質(zhì)性心臟病的患者，主要見于高血壓、冠心病、心力衰竭、心瓣膜病、糖尿病等。對于伴發(fā)心衰的房顫患者在控制心室率時，國際指南推薦的治療方法與無心衰患者的治療方法完全不同。其中I類推薦為U服或靜脈應(yīng)用洋地黃或胺碘酮，而II類推薦β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。這類患者控制心室率吋還可試用地高辛加用β-受體阻滯劑或非二氫毗啶類鈣拮抗劑，如地爾硫卓、維拉帕米等
7、。2.2.3預(yù)激綜合癥并房顫的藥物治療預(yù)激綜合癥并房顫的發(fā)生率高于普通人群，易蛻變?yōu)槭翌?。心室率常較快、極快，而有效控制旁路傳導(dǎo)的抗心律失常藥物很少，相反能控制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物很多，而后者是此病治療時的禁忌。對于預(yù)激綜合癥并房顫伴冇血流動力學(xué)改變者，首選電復(fù)律治療，安全有效。而對于無血流動力學(xué)改變者，可試用胺碘酮、普羅帕酮等。3預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥[6-7]心房顫動吋血液易在心房淤滯而形成血栓，一旦左心房中的血栓脫落可造成動脈栓塞和腦卒中，故預(yù)防血栓栓塞有重要意義。除非患者為孤立性心房顫動或存在禁忌證，所冇心房顫動患者均需接受抗凝治療。選擇
8、何種抗凝藥物及如何確定抗凝治療的強(qiáng)度，與心房顫動患者自身血栓栓塞事件風(fēng)險高低奮密切關(guān)系。0前較為常用的抗凝藥物是華法林、阿司匹林和氯毗格雷。對于低危因素或有抗凝禁忌癥的房顫患者可用80?325
