資源描述：
《《床教學(xué)查房》ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、教學(xué)查房心內(nèi)二區(qū)27床病史黃雅嫻女15歲主訴：發(fā)熱、氣促3天于7月31日入院www.themegallery.com病史現(xiàn)病史：患者自訴于三天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律，最高體溫為38℃，伴有畏寒，無寒戰(zhàn)，同時(shí)伴有氣促，呼吸困難，休息時(shí)即可出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯加重，夜間偶感平臥時(shí)呼吸困難，端坐后可稍緩解，伴有左肋下緣及雙側(cè)肩背部疼痛。于7月29日在我院急診科就診，完善相關(guān)檢查后，考慮“大量心包積液”，給予“氟氯西林”抗感染等支持對(duì)癥處理，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，無明顯咳嗽咳痰，無明顯盜汗及午后潮熱，無皮疹關(guān)節(jié)痛，無咯血，無腹痛腹瀉等不適，食欲精
2、神較差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。www.themegallery.com病史既往史：2010年4月29日曾因“社區(qū)獲得性肺炎（間質(zhì)性肺炎）”入住我院呼吸內(nèi)科，已治愈，出院后無特殊不適，其余無特殊月經(jīng)史，個(gè)人史，婚育史，家族史：其爺爺為結(jié)核病患者，余無特殊。www.themegallery.com體查T：36.4℃P：114次/分R：25次/分BP：104/50mmHg神志清楚，貧血貌，查體合作，全身皮膚黏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及
3、震顫，心界向左擴(kuò)大，心率114次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙側(cè)膝反射及腹壁反射正常，雙下肢無水腫。www.themegallery.com輔助檢查輔助檢查：1.血常規(guī)（7.29我院）：WBC：6.6×10^9/LN%70.6%,L%14.4%,HGB106g/lPLT331×10^9/L2.凝血全套（7.29我院）：正常。3.肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)檢查：（7.29我院）：LDH369.2u/L，BUN2.1mmol/l其余各項(xiàng)正常。4.BNP，尿沉渣，ENA全套，ANA全套（7.29，30我院）：正常。www.themegalle
4、ry.com輔助檢查胸片（7.29我院）1.心影增大，請(qǐng)結(jié)合臨床，2.左側(cè)少量胸腔積液，3.考慮雙肺間質(zhì)性病變。心臟彩超（7.29我院）LA30mm,LV43mm,RA32mm，RV35mm，EF%，大致正常。心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)（心前區(qū)4mm，心底部26mm，心尖部23mm，左外側(cè)30，右側(cè)17mm）臟、壁層心包稍厚，回聲稍強(qiáng)、表面粗糙。大量心包積液，心包稍厚。www.themegallery.com胸片：www.themegallery.com診斷心包積液查因：1.非特異性心包炎？2.結(jié)核性？3.結(jié)締組織疾?。?.甲狀腺功能減低？5.腫瘤？www.themegallery.com
5、入院后檢查：血常規(guī)（8.2）：WBC：5.4×10^9/LN%66.1%,L%13.2%,HGB93g/lPLT368×10^9/L小便常規(guī)正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查（8.2）BUN1.67mmol/l，CL95mmol/l，其余各項(xiàng)正常。病毒全套：柯薩奇病毒Ig-M（+）其余各項(xiàng)陰性。血清：結(jié)核全套+ADA：PPD-IgG(+),PPD-IgM(-),結(jié)明試驗(yàn)陰性，ADA20.6（-），甲亢三項(xiàng)正常。www.themegallery.com心包積液：常規(guī)：黃色，渾濁，李凡他試驗(yàn)（+），細(xì)胞總數(shù)3480*10^6，WBC1560*10^6,多核0.76，單核0.24生化+ADA
6、：TP65.6g/L，ALB37.0g/L，GLO28g/LA/G1.29，LDH806u/L，ADA42.5（+）結(jié)核全套+ADA：PPD-IgG(-),PPD-IgM(+),結(jié)明試驗(yàn)陰性，ADA23.7（-），CEA0.7mg/ml（-）www.themegallery.comECGwww.themegallery.com入院后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，卓方抗感染，善復(fù)平保護(hù)心肌，黃芪及VitC抗病毒，心包穿刺術(shù)引流等支持對(duì)癥處理。共引流出心包積液約800ml，患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，但入院后仍有反復(fù)發(fā)熱，波動(dòng)于38.0-39.0°C，最高體溫為39.0°C（7.31下午），發(fā)熱以下午及晚上
7、較多，偶伴有畏寒，無寒戰(zhàn)。www.themegallery.com教學(xué)查房目的：請(qǐng)各位老師，同學(xué)共同探討此病例診斷及下一步治療！www.themegallery.comThankYou!
