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1、護(hù)理查房(1床張邁邁)感染二科沈娜目錄1234匯報(bào)病史入院情況入院后化驗(yàn)入院護(hù)理問題5目前存在的問題提請上級護(hù)師解決的問題目前情況67Part1匯報(bào)病史Loremipsumdolorsitamet現(xiàn)病史既往史個(gè)人史床號1床姓名張邁邁性別男年齡21歲職業(yè)職員婚姻未婚主訴左眼視物模糊1月，HIV抗體陽性1周家族史一般資料婚育史現(xiàn)病史既往史個(gè)人史患者1月前開始出現(xiàn)左眼視物模糊，于浙二醫(yī)院眼科檢查診斷“巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”予更昔洛韋0.25bid靜滴，仍感視物模糊。1周前查HIV抗體陽性，并經(jīng)市疾控中心確診，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)2
2、0/μl，未予HAART抗病毒。7.10為求進(jìn)一步診治予9:30步行入院。入院診斷：艾滋病、巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜絡(luò)膜炎、濕疹樣皮炎家族史一般資料婚育史現(xiàn)病史既往史個(gè)人史既往體質(zhì)健康，無“高血壓病”，“糖尿病”，“腎炎”，“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無長期藥物使用史，無藥物成癮，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。家族史一般資料婚育史現(xiàn)病史既往史個(gè)人史出生于安徽省濉溪縣，否認(rèn)異地長期居住史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，文化程度初中，職員，否認(rèn)放射物、
3、毒物接觸史，不吸煙，不飲酒，無其他特殊嗜好，無不潔性交史?；颊哂嗅t(yī)保，經(jīng)濟(jì)一般，家屬對病情不知情。家族史一般資料婚育史現(xiàn)病史既往史個(gè)人史未婚未育家族史一般資料婚育史現(xiàn)病史既往史個(gè)人史父母親均健康，否認(rèn)兩系三代內(nèi)有遺傳性、家族性疾病史及傳染病史，否認(rèn)家族腫瘤病史。家族史一般資料婚育史Part2入院情況Loremipsumdolorsitamet完善血常規(guī)、血生化、淋巴系計(jì)數(shù)等檢測，評估病情。LOREM3酌情抗病毒治療（HAART：3TC+TDF+EFV）；擇期眼科會診；考慮巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎，根據(jù)指南，選擇膦甲酸鈉3.0靜滴
4、tid聯(lián)合更昔洛韋4片口服tid，療程2-3周；予氟康唑0.2口服QD抗真菌治療；口服磺胺預(yù)防感染；利可君口服升白。LOREM2醫(yī)囑于AIDS護(hù)理常規(guī)，II級護(hù)理，普食。LOREM1患者意識清晰入院時(shí)體溫36.7°C，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓108/68mmhg，體重49.3KG，身高170cm，查體：精神可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟無抵抗，軀干及四肢散在暗紅色斑丘疹，口腔黏膜未見白斑，扁桃體無腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律率齊，未聞及雜音?；颊咦栽V左側(cè)眼睛側(cè)面視物不清。入院時(shí)：跌倒2分，壓瘡22分，
5、ADL100分，疼痛評分0分。Part3入院后化驗(yàn)Loremipsumdolorsitamet日期血常規(guī)營養(yǎng)指標(biāo)巨細(xì)胞DNA腎小球?yàn)V過率眼科檢查其他7.11N%56.2%WBC2.17*10^9/LN1.22*10^9/LALB36.8g/L1.78E+03copies/ml(尿液)＜1.00E+03copies/ml（全血）左眼巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎CD4+7/ulHIVRNA2.13*10^5IU/ml7.14N%67.9%WBC4.55*10^9/LN3.09*10^9/LALB36.7g/L237ml/min7.15
6、N%67.5%WBC5.35*10^9/LN3.61*10^9/LALB38.4g/L213ml/min7.19N%70.9%WBC5.74*10^9/LN4.07*10^9/LALB35.8g/L194ml/min7.22N%67.4%WBC4.81*10^9/LN3.24*10^9/LALB35.1g/L154ml/min眼底鏡檢查見病灶較前稍吸收特檢B超、CT、ECG檢測無異常Part4入院護(hù)理問題Loremipsumdolorsitamet感知改變：與左眼巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎有關(guān)根據(jù)醫(yī)囑用藥，觀察藥物作用及副作用；
7、定期檢查視力；予以心理輔導(dǎo)感染：與CD4低下有關(guān)擇期HAART治療，做好宣教，避免去人多的地方，做好個(gè)人防護(hù)，口服磺胺預(yù)防肺部感染。定期檢測CD4水平。知識缺乏：與初次感染AIDS有關(guān)講解疾病發(fā)生發(fā)展過程；消毒隔離知識；用藥情況及副作用等。有跌倒的危險(xiǎn)：與視物模糊有關(guān)做好預(yù)防跌倒措施及宣教。Part5目前情況Loremipsumdolorsitamet患者精神可，視力模糊較前好轉(zhuǎn)，眼底鏡檢查較前好轉(zhuǎn)。于7.19號開始HARRT治療。跌倒評分2分，壓瘡評分22分，ADL評分100分。Part6目前存在的問題Loremipsu
8、mdolorsitamet1.感染與CD4低下有關(guān)2.知識缺乏3.有跌倒的危險(xiǎn)4.感知改變?nèi)杂幸曃锬：齈art7提請上級護(hù)師解決的問題LoremipsumdolorsitametHAART治療服藥要求？
