思考五苓散在津液虧虛證中的應(yīng)用

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1、思考五苓散在津液虧虛證中的應(yīng)用鞏慧(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院廣東廣州510405)【摘要】歷來多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為五苓散的病機(jī)為膀胱氣化失司，出現(xiàn)煩渴、小便不利、少腹苦里急等水飲內(nèi)停之證，木文試從津液虧虛的角度來思考五苓散的應(yīng)用，以期指導(dǎo)臨床，有的放矢，提高療效?！娟P(guān)鍵詞】五苓散津液虧虛《傷寒雜病論》【中圖分類號(hào)】R22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-1752(2013)02-0303-02五苓散為張仲景的千古名方，見于《傷寒雜病論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出,胃中干/煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈,若脈浮,小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?2條：“發(fā)汗已,

2、脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！?3條：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。”74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七H不解而煩，有表里證/渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”141條：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫，不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，與五苓散。”156條：“木以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而U燥煩，小便不利者，五苓散主之。”244條：“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散?！?86條：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒

3、多不用水者，理中丸主之。”以及《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！薄督饏T要略•消渴小便不利淋病脈證并治》：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！睂?duì)于五苓散證的病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是“飲停不散”，其中乂分為兩派，一派如吳謙、柯琴為代表認(rèn)為是水蓄膀胱證，一派以方有執(zhí)為代表，觀點(diǎn)是津液不布。通過對(duì)原文的思考以及結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，我認(rèn)為五苓散證中尚有一條“津液虧虛”之病機(jī)未得到充分的認(rèn)識(shí)和闡述，因此進(jìn)一步完善五苓散證津液虧虛病機(jī)的闡述，期冀能夠借此拓寬臨床醫(yī)師的思路，發(fā)掘五苓散的功效使其更好地服務(wù)于病患。對(duì)五

4、苓散證津液不足病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以下幾個(gè)方面可以作為論據(jù)。首先是五苓散證的內(nèi)容：71條：胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，脈浮，小便不利,微熱消渴。72條：脈浮數(shù)，煩渴。73條：渴。74條：煩/渴欲飲水，水入則吐。141條：益煩，肉上粟起，意欲飲水。156條：心下痞，渴而口燥煩，小便不利。244條：小便數(shù)，大便硬，不更衣十日無所苦，渴欲飲水，渴。386條：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水?！督饏T要略•痰飲咳嗽病脈證并治》：臍下有悸，吐涎沫，癲眩。《金匱要略•消渴小便不利淋病脈證并治》：脈浮，小便不利，微熱消渴。最常見的字眼是“渴”，出現(xiàn)了8次，其次是“欲飲水”出現(xiàn)5次，“煩

5、”出現(xiàn)5次，“，“小便不利”出現(xiàn)3次，脈浮出現(xiàn)3次。［1］《中醫(yī)診斷學(xué)》講：“津液虧虛，屬津液病，臟腑組織失卻濡養(yǎng)，以口燥咽干，渴欲飲水，小便短少，大便干結(jié)，舌焦或裂。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無力為常見癥的證候。根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除舌脈不符合外，五苓散證是有津液不足表現(xiàn)的。而舌脈不符也是由蓄水或津停所致。第二、細(xì)觀條文，每一條都闡述了一個(gè)傷津的“因”，71條之“太陽病，發(fā)汗后，大汗出”，72條之“發(fā)汗已”，73條之“汗出而渴”，此三條是汗出傷津。74條之“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐?！敝酗L(fēng)多有汗，加之發(fā)熱六七日不解必傷津液，再者雖渴欲飲水，但水入則吐，隨入隨出

6、，體內(nèi)得不到新生津液的濡潤，亦致津液不足。此條屬因汗吐傷津。141條之蘇熱被劫，不得去，彌更益煩...”患者為發(fā)熱惡寒之表證，經(jīng)冷水潠之誤治后，使得發(fā)熱更為嚴(yán)重，本條是發(fā)熱傷津，156條：“本以下之，故心下痞”，此屬因下而傷津。244條“小便數(shù)者，大便必硬”，此為津液輸布失常,津液偏滲于膀胱而致小便多而傷津。386條則屬霍亂病吐下而傷津。在上述條文中，五苓散證發(fā)生于汗吐下，發(fā)熱等因素以后，這些因素直接耗傷津液而使津液不足。第三、從方后調(diào)理來看，五苓散方后云“多飲暖水，汗出愈?！苯嗅t(yī)名家趙錫武說：“五苓散...多飲暖水，是補(bǔ)充失去之津液?！痹诜梦遘呱⑿薪虿冀虻耐瑓级囡嬇?，且少少與之

7、，飲入之水會(huì)隨飲布散，周身四達(dá)。第四、從五苓散方藥的組成來看，方中白術(shù)的配伍是值得關(guān)注的。《素問.經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”人體吸納之水液能否變生津液，關(guān)鍵在于飲入于胃后，能否游溢精氣，上輸于脾，能否脾氣散精，上歸于肺，胃主受納，脾主運(yùn)化，水液消化、吸收以及利用環(huán)節(jié)都屬于脾運(yùn)功能。方中白術(shù)的配伍意義不僅僅局限于與茯苓相伍的健脾化濕,還有生津液，止渴之功