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1、第三節(jié)太陽病變證·結胸證【目的與要求】1．掌握大陷胸湯證、小陷胸湯湯，三物白散證.2．熟悉大陷胸丸證。臟結的臨床特征及預后。3．背誦第134、135、138、141條。計劃學時：2學時7/17/20211陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證（一）結胸辨證【原文】128條問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。129條何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮、關脈小細沈緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。【提要】論結胸證的脈證特點。7/17/20212陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【解
2、析】病有結胸臟結概念：概念：太陽病變證。邪氣內陷與宿有之痰濁水飲結聚于胸膈所致脈證特點脈證特點按之痛：膈內拒痛、心下痛按之石硬且拒按寸脈?。宏P脈沉：候上，提示病位偏上候中，提示痰水結于里雜病名。是臟氣虛衰，陰邪凝結的病變如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關小細沉緊臟氣虛衰，陰邪凝結在臟。胃腑無實邪阻滯，尚可受納；脾腎衰敗，水谷不別預后不良：舌苔白滑，陽氣更衰，陰寒更甚7/17/20213陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【原文】131條病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也?！咎嵋空摻Y胸
3、和痞證的成因?！窘馕觥拷Y胸和痞證都是太陽病的主要變證，皆由表證誤下，邪氣內陷所致。同屬太陽病誤下，為什么造成的變證不同？主要取決于患者的體質因素及兼夾邪氣。7/17/20214陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【解析】病陽發(fā)于陰胃陽素旺痰水留滯胃陽不足脾胃虛弱而反下之熱入因作結胸因作痞早施攻下，邪氣內陷，隨陽化熱與宿有之痰水搏結于胸膈，于是就成為結胸證。誤施攻下，則更傷脾胃，邪氣內陷于中焦，升降紊亂，氣機壅滯于是就形成痞證問題：與第七條“病發(fā)于陽，病發(fā)于陰”的含義是否相同？7/17/20215陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證（二
4、）結胸證治1．熱實結胸（1）大陷胸湯證；134條太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則爲風，數(shù)則爲熱，動則爲痛，數(shù)則爲虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！咎嵋空撎柌≌`下造成熱實結胸或濕熱發(fā)黃的變證。7/17/20216陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【解析】太陽病頭痛發(fā)熱微盜汗出而反惡寒脈浮而動數(shù)為風為痛為熱為虛風熱邪氣束表邪熱較盛且有入里之勢治宜解表清熱法醫(yī)反下
5、之熱實結胸胃中空虛，客氣動膈陽氣內陷機證治動數(shù)變遲，膈內拒痛心下因硬，短氣躁煩心中懊惱大陷胸湯瀉熱逐水開結濕熱發(fā)黃誤下傷中，脾不運濕濕熱內蘊機證但頭汗出，齊頸而還小便不利，身必發(fā)黃治？7/17/20217陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證大陷胸湯方義：君藥臣藥甘遂辛苦性寒峻逐水飲瀉熱開結大黃苦寒，瀉熱蕩實芒硝咸寒，軟堅散結瀉熱逐水開結邪氣內陷胸膈與水飲結聚之大結胸證故名大陷胸湯主治煎服法：1.先煎大黃，去滓后納芒硝溶化；2.甘遂研粉一錢匕（約1～1.5g沖服；3.中病即止，不可過服，以免傷正?！暗每炖?，止后服?！?/17/20218陜西中
6、醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【原文】135條傷寒六七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之?！咎嵋看蠼Y胸證的典型癥候?！窘馕觥俊懊}沉而緊，心下痛，按之石硬”是臨床辨識熱實大結胸的三個典型癥候，故又有“結胸三證”之譽。臨床若見此三癥，則提示大結胸的主要脈證已經具備，即可使用大陷胸湯瀉熱逐水開結治之。7/17/20219陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【原文】136條傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！咎嵋空撎柌”硇叭肜铮猩訇柤骊?/p>
7、明里實證與熱實大結胸證之異。7/17/202110陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)太陽病變證·結胸證【原文】136條傷寒十餘日熱結在裏少陽兼陽明邪氣循經內傳少陽，波及陽明，而為少陽兼陽明里實證往來寒熱，嘔不止，心下急或痞硬，郁郁微煩，不大便，脈弦數(shù)與大柴胡湯和解少陽，內瀉熱結病機證候治療熱實結胸病機此爲水結在胸脅也但結胸心下痛、按之石硬膈內拒痛，身無大熱，頭部微汗出，脈沉緊。證候治療：大陷胸湯瀉熱逐水開結7/17/202111陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)太陽病變證·結胸證【原文】137條太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下
8、至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！咎嵋空摯蠼Y胸證兼陽明腑實的證治?！窘馕觥刻柌≈匕l(fā)汗復下之熱實結胸熱結陽明從心下至少腹硬滿而痛
