外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制

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1、外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制、診斷和治療時(shí)間：2009年06爿03日16:46來(lái)源：中W當(dāng)代醫(yī)藥雜志作者:朱劍勇作者單位：廣西桂林市屮西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院祌經(jīng)外科，廣西桂林541004［摘要］外傷性遲發(fā)性顱IA)血腫(DTIH)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有腦挫裂傷、減速性損傷、±1*｛塞效應(yīng)、高血壓摘、創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等多種因素相關(guān)，其中以腦挫裂傷伴點(diǎn)片狀出血、蛛網(wǎng)膜卜腔出血，尤其側(cè)裂及腦溝的積血、顱骨骨折尤其足跨腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇的顱骨骨折為其最熏要的高危因素。熏視、瞥惕導(dǎo)致DTIH發(fā)生的高危因素，在臨床工作中可提高對(duì)DTIH的預(yù)見(jiàn)性，對(duì)艽畢期診治起著較大的

2、作用。早期診斷是降低DTIH死亡率、致殘率的關(guān)鍵，CTfi查是確診DTIH的首要措施，及時(shí)手術(shù)是DTIH的首選治療方法之一。［關(guān)鍵詞］顱腦損傷；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療［巾閣分類號(hào)］R651。1+5［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1674-4721(2009)04(b)-014-03外傷性遲發(fā)性盧頁(yè)N血腫(delayedtraumaticintracrania1hematoma，DTIH)是指失部外傷f?首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱閃血腫，經(jīng)過(guò)一段吋間后再次檢查開(kāi)始出現(xiàn)顱內(nèi)血腫者；或于清除顱P、j血腫一段時(shí)間后乂在顱Pd不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者。最早由Fr

3、ench和Dublin在1977年提出這個(gè)概念。臨床統(tǒng)計(jì)表明DTIH的發(fā)生率占全部顱腦損傷4%?15%,有的報(bào)告高達(dá)30°%,-?般都發(fā)生在一周內(nèi)［1］;死亡率3。4?71。0%，其中以遲發(fā)性腦內(nèi)血腫(DTICH)最為常見(jiàn)。隨著祌經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展及普及，DTIH的診斷與治療得到醫(yī)生的熏視，其早期診斷與治療水平亦有了很大的進(jìn)展。1發(fā)病機(jī)制迄今，DTIH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有以下兒個(gè)方而，①腦挫裂傷：這是發(fā)生DTICH的重要菇礎(chǔ)［2］。腦挫裂傷引起局部腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張充血，血流停滯，血細(xì)胞外滲，形成點(diǎn)狀出血，最后融合成血腫。多數(shù)

4、遲發(fā)性腦內(nèi)及硬膜卜血腫在此基礎(chǔ)上形成，發(fā)病率可達(dá)47。6%［3］。早期文獻(xiàn)報(bào)告［4］48%?80%的0TIH發(fā)生于腦挫裂傷處。②減速性損傷：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，減速性損傷造成的對(duì)沖性腦挫裂傷足DTICH的發(fā)病基礎(chǔ)［5］。對(duì)沖性顱腦損傷易繼發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫［6］。對(duì)沖性的額顳部腦挫傷或蛛網(wǎng)膜卜*腔岀血，更容易引起DTICII及硬膜下血腫。遲發(fā)性硬膜下血腫多為對(duì)沖部位腦皮質(zhì)血管出血所致。③填塞效應(yīng)［7］:由于傷后腦水腫、血腫等因素引起顱rtfR增商，形成填塞效/、V:而對(duì)出血源產(chǎn)生樂(lè)迫作用，但繼P若采用過(guò)度換氣、強(qiáng)力脫水、腦脊液漏、清除顱內(nèi)血腫及手術(shù)減灰等措施

5、，成因全XI低血灰的影響使顱內(nèi)迅速降低，突然失去填塞效應(yīng)，從而誘發(fā)外傷性遲發(fā)性硬脫外血腫（DEDII）,多為著力點(diǎn)處顱骨竹折所致板障靜脈出血和（成）硬脫靜脈靜脈途:損傷出血所致。④創(chuàng)傷性顱A動(dòng)脈瘤［8］：顱腦創(chuàng)傷時(shí)，腦動(dòng)脈壁部分受損變溥、變?nèi)?，以P膨出成為動(dòng)脈瘤，或腦動(dòng)脈全層破裂，周圍形成血腫，血腫外層機(jī)化形成假性動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓和顱內(nèi)壓急劇改變時(shí)即會(huì)發(fā)生DTIII。⑤高血壓?。?］:既往有高血壓病患者多伴有較為嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，加之腦損傷時(shí)血管舒縮功能障礙，毛細(xì)血管和微血管喪失A主調(diào)節(jié)功能，當(dāng)血壓或顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)亦會(huì)造成損傷血管出血Iflj發(fā)生顱

6、內(nèi)遲發(fā)性血腫。⑥毛細(xì)血管的損傷及功能昇常［10—11］。顱內(nèi)微細(xì)血管迕原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上，由于腦缺血、低賊、酸中毒、A由基等作用Iflj進(jìn)一少受到損害，血管壁結(jié)構(gòu)受損，滲透性增加。當(dāng)顱內(nèi)灰驟變時(shí)血管內(nèi)外樂(lè)力差增人而易于破裂出血，最后融合成血腫。⑦凝血機(jī)制異常［10—11］:急性腦損傷后，損傷的腦組織釋放人兒的組織因了引起局部凝血功能障礙而鉍于出血。⑧原科基礎(chǔ)疾癇：如凝血功能障礙、糖尿炳、肝行功能障礙等。⑨傷后首次CT掃描時(shí)fuj越弔，遲發(fā)血腫發(fā)生率越高，這是由于傷P首次CT掃描時(shí)叫越早，越不能充分反映顱腦繼發(fā)損傷的程度［12］。⑩男性相對(duì)女性更姑出現(xiàn)遲

7、發(fā)血腫，可能與體閃雌激素水平有關(guān)，因?yàn)榇萍に貙?duì)細(xì)胞脫有穩(wěn)定作用，同時(shí)能降低血小板聚藥及攢加腦血流［13］。多數(shù)寧者認(rèn)為下列征象者應(yīng)視為DTIII的高危因素［14］:①腦挫裂傷伴點(diǎn)片狀出血。②蛛網(wǎng)脫下腔出血尤K側(cè)裂及腦溝的積血?？梢鹉X血管的痙攣導(dǎo)致血管壁各層組織缺血、壞死，導(dǎo)致外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。③顱骨竹折，尤其骨折縫較寬、骨折線跨過(guò)靜脈竇或腦膜屮動(dòng)脈處。更稃鉍出現(xiàn)遲發(fā)性硬脫外血腫。④年齡：老年人有不同程度的腦萎縮、腦血管硬化、血管較脆，損傷后顱內(nèi)出血不易自凝。杏資料表明發(fā)生DTIII60歲以上者老年人明顯高于其他年齡組［15］。此外，首次CT檢查

8、陰性的病人亦要瞥惕DTIH的發(fā)生。2診斷傷P、術(shù)?反復(fù)地神經(jīng)系統(tǒng)檢杏與連續(xù)地CT掃描動(dòng)態(tài)觀察，是T.期發(fā)現(xiàn)D