呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展

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1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重慶400042）【摘要】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種典型的機(jī)械通氣并發(fā)癥，是指接下通氣治療48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，是醫(yī)院的獲得性肺炎（HAP）的重要類型，其中MV≤4d內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5d者為晚發(fā)性VAP。ICU即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，ICU的病人病情危重，大多需要輔助機(jī)械通氣，近期有研究發(fā)現(xiàn)［1］，在ICU病房中呼吸機(jī)的平均使用率為27.1%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為16.3%,患者一旦發(fā)生

2、VAP,易造成脫機(jī)困難，而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。木文針對(duì)近年來(lái)VAP的病因、預(yù)防及護(hù)理研究發(fā)展如下。【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：氣管插管：重癥監(jiān)護(hù)：護(hù)理【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8231（2016）24-0205-021.VAP的致病因素1.1外源因素1.1.1交叉感染ICU發(fā)生VAP的患者中25%是由于交叉感染所致，ICU是一個(gè)特殊環(huán)境，危重癥患者集中、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、空間相對(duì)較小，其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)比普通病房高2?10倍［2］。在機(jī)械通氣過(guò)

3、程中，己引起嚴(yán)重感染，且多為復(fù)合菌感染。1.1.2藥物因素ICU機(jī)械通氣患者，長(zhǎng)期使用抗生素，出現(xiàn)感染時(shí)常委多重耐藥菌感染，且病情危重，感染難以控制。多種抗菌藥物大量使用雖然使敏感菌被殺滅，但易導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生及二重感染，這是VAP發(fā)生及患者死亡的重要原因［3］。2.危險(xiǎn)因素分析2.1年齡及基礎(chǔ)疾病①年齡〉60歲，年老體弱的機(jī)械通氣患者，因其機(jī)體抵抗力較低，較其他人群更容易發(fā)生肺部感染；②患奮慢性阻塞性肺病（COPD）、肺部感染、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾病是引起VAP的重要因素［4］;③存在誤吸高

4、危因素，如：手術(shù)麻醉、重置氣管插管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者［5］。2.2與機(jī)械通氣治療相關(guān)的因素①氣管插管或切開(kāi)破壞了上呼吸道正常的濕化、加溫、濾過(guò)功能，是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。②機(jī)械通氣時(shí)，定期將氣囊放氣，分泌物可進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。③呼吸機(jī)管路中冷凝水反流至濕化罐，使?jié)窕募?xì)菌氣體經(jīng)吸氣冋路直接進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。2.3胃部逆行感染長(zhǎng)吋間留置胃管及仰臥體位，并使用鎮(zhèn)靜劑，吞咽活動(dòng)受到抑制，食管下段括約肌松弛；同時(shí)氣管導(dǎo)管的壓迫亦削弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至U咽部，進(jìn)入

5、下呼吸道引起感染。2.4消毒隔離及無(wú)菌操作制度不嚴(yán)格ICU是一個(gè)特殊的環(huán)境，危重患者集中，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，空間相對(duì)狹小。醫(yī)務(wù)人員如未能執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作原則，可致交叉感染，特別是在吸痰操作中，操作者可將細(xì)菌經(jīng)手和吸痰管帶入下呼吸道，還會(huì)因操作不當(dāng)使氣管黏膜損傷而使致病菌侵入。1.護(hù)理措施3.1預(yù)防VAP的一般性護(hù)理措施3.1.1嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度病房?jī)?nèi)加強(qiáng)空氣消毒，奮條件的可行層流凈化消毒；嚴(yán)格控制進(jìn)入ICU人員的數(shù)量；實(shí)行醫(yī)院感染、微生物檢測(cè)的通報(bào)制度，早期識(shí)別院內(nèi)感染趨勢(shì)，及早預(yù)防；對(duì)己查

6、出VAP感染的患者，根據(jù)情況應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，以免發(fā)生交叉感染。3.1.2提高醫(yī)護(hù)人員防范意識(shí)，加強(qiáng)無(wú)菌操作觀念VAP感染預(yù)防的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員思想上的高度重視，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及操作技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP感染危害性的認(rèn)識(shí)，在臨床護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則，是預(yù)防VAP感染最冇效的措施。3.1.3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持凡使用機(jī)械通氣的患者，應(yīng)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，可選用胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力。從預(yù)防的角度看，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸

7、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可最人限度地減少細(xì)菌通過(guò)腸黏膜向肝臟和血液移行，維持正常腸道菌群平衡，并可預(yù)防腸黏膜萎縮引起的反流。3.1.4預(yù)防胃逆行感染病情允許情況下將床頭抬高30°?45°，以減少胃內(nèi)容物反流；經(jīng)常檢查是否奮胃內(nèi)潴留，注意奮無(wú)腹脹及腸鳴音情況，并遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物。3.2與機(jī)械通氣相關(guān)的護(hù)理3.2.1呼吸機(jī)管道及相關(guān)物品的管理呼吸機(jī)管道是患者呼吸道細(xì)菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理及消毒，呼吸機(jī)設(shè)備應(yīng)做到專人管理，每24h更換1次管路；濕化罐和

8、霧化器內(nèi)霧化液應(yīng)及吋傾倒，冷凝水集結(jié)瓶應(yīng)置于管路最低位置并及吋傾倒，以防反流。3.2.2氣管套管的護(hù)理選擇刺激性小、大小合適的導(dǎo)管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及時(shí)檢査氣囊是否漏氣，氣囊的壓力維持在25?30cmH2O,可阻斷氣囊上方的分泌物進(jìn)入肺部，對(duì)插管的固定帶及固定膠布每tl更換并保持清潔。3.2.3適時(shí)、正確、冇效地吸痰每lh?2h聽(tīng)診肺部呼吸音1次，按需適吋吸痰，吸痰壓力＜400mmHg;吸痰管插入應(yīng)迅速、輕柔、準(zhǔn)確，確保正壓進(jìn)負(fù)壓出，吸痰吋應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，向