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《超聲報告單書寫、簽發(fā)、復核制度》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、-超聲報告單書寫、簽發(fā)、復核制度臨床對超聲檢查的需求量大，臨床醫(yī)師在開具超聲檢查申請單時應仔細詢問病史，認真進行體格檢查。超聲檢查申請單可手寫開單亦可電子申請單形式，填寫申請單時應完整填寫簡要病史、體檢發(fā)現(xiàn)、其他醫(yī)學影像報告與有關檢驗結果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應填的內容不完整）的申請單，以及手寫時字跡潦草，無法辨認時常可導致檢查報告的質量下降，其責任不在超聲科室。對于需行超聲復查的病人，必須填寫原超聲號，以便與前次作相應比較。由于超聲檢查報告是臨床診治的重要參考依據之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認真客觀地詳細描述檢查內容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊
2、疑難病例時，及時與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。報告中專業(yè)用詞必須是統(tǒng)一的、科學的、通用的超聲醫(yī)學術語。（一）超聲檢查報告單書寫基本要求：1．針對性??根據超聲檢查所見對申請單提出的問題給與有針對性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。2．客觀性??應對病變的部位、形態(tài)、大小、數目、回聲特點、動態(tài)變化及毗鄰關系等進行準確的客觀描述。重要的陰性所見也應描述，供鑒別診斷參考。.---3．獨立性??超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現(xiàn)。任何結論不能脫離臨床表現(xiàn)，但也不能脫離聲像圖的客觀表現(xiàn)去迎合臨床診斷。??4．系統(tǒng)性??有的病變在其發(fā)展過程中，聲像圖也會
3、出現(xiàn)動態(tài)變化，有必要進行系統(tǒng)的超聲隨訪來復核最初的診斷，超聲診斷報告應正確地把這種變化反饋給臨床。5．科學性??如不能直接用臨床疾病的術語來描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點而不注意描述病變的立體形態(tài)。6．真實性??手寫超聲檢查報告單必須字跡應工整、清晰，無錯字、無涂改；計算機打印方式生成電子報告中無錯字、無涂改。只出具1次超聲診斷報告單，經診斷醫(yī)師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實的超聲診斷報告單。（二）規(guī)范化超聲檢查報告中的結論書寫要求：1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說明：（1）“符合……”：如果具有一項確診指標加兩項輔助診斷指標，可以采用“符合
4、……”。如超聲在右側輸卵管內發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽、胎血管搏動、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層血管，加上停經史和尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。.---（2）“……不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標，而輔助指標不全或缺項，可以采用“……不能排除”。仍舉上例，超聲在右側輸卵管發(fā)現(xiàn)確診指標：胚囊、胚芽、胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但停經史不詳或尿妊娠試驗結果尚未報告，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。（3）“……可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現(xiàn)確診指標，而兩項輔助指標完全，可以采用“……可能性大”。如果經腹二維灰階超聲在
5、右側輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽，但是未發(fā)現(xiàn)確診指標：胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但有停經史和尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時應進一步建議病人進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經腹超聲一周發(fā)現(xiàn)胎血管搏動和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險。（4）“……可能”：如果超聲診斷不具有確診指標，而輔助指標也不全或缺項，則可以采用“……可能”。如果腹部超聲在右側輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經陰道超聲也未發(fā)現(xiàn)確診指標：胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但有停經史和/或尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能
6、，建議進一步檢查）。這時應建議病人作血、尿β-HCG測定，診斷性刮宮，經陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進一步明確診斷。.---（5）“……待排除”：如果超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，但不具確診指標，而輔助指標也不全或缺項，可以采用“……待排除”。仍舉上例，經腹部超聲發(fā)現(xiàn)子宮內膜稍增厚，右側輸卵管發(fā)現(xiàn)混合性包塊，經腹部和經陰道超聲均未找到胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，而且停經史不詳和/或尿妊娠試驗陰性，可以診斷為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時輸卵管妊娠的診斷依據已經不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。2．按分級作提示：（1）一級診斷
7、??有典型的聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。（2）二級診斷??有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時可以在結論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。（3）三級診斷??聲像圖上有異常所見，但無法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結論。（4）四級診斷??未能在檢查部位發(fā)現(xiàn)異常。（5）五級診斷??由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應在診斷報告中予以
