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《直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術【適應癥】癌腫下緣距肛門7cm以內(nèi)的患者，可行此手術，包括肛管、直腸下段的惡性腫瘤。要求癌腫無遠處轉(zhuǎn)移，局部雖有浸潤但不固定。【術前準備】1．一般情況較差者，如營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂，術前應予以糾正。2．口服甲硝唑0．2g，每日3次，服5～7天行腸道準備。3．術前3天進食無渣飲食。4．術晨清潔灌腸。5．腹部、會陰部備皮。6．術前插胃管、導尿管?！韭樽怼靠刹捎脷夤軆?nèi)插全身麻醉，或硬膜外麻醉?！倔w位】取截石位，兩大腿外展，臀部墊高，使肛門暴露出來?！臼中g步驟】腹部：1．切口：自恥骨聯(lián)合至臍，取下腹部正中切口，或左下腹旁正
2、中切口(圖1)。切開腹膜的下部時，將膀胱推開，以免損傷膀胱。2．探查：進入腹腔以后要全面探查腹腔內(nèi)的情況，首先探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶，其次探查腹膜有無播散性轉(zhuǎn)移；腹主動脈旁、腸系膜根部有無腫大的淋巴結(jié)；自盲腸開始檢查升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸有無病變。最后探查腫瘤，要注意腫瘤存在的部位，腫瘤的大小、活動度及其與周圍組織的關系，與盆壁有無固定，盆腔有無腫大的淋巴結(jié)(圖2)。3．游離乙狀結(jié)腸下段和直腸：探查結(jié)束以后，決定手術切除，先用濕紗布墊將小腸包裹并向右上腹部推，用“S”狀拉鉤擋住。于乙狀結(jié)腸的下段，靠近乙狀結(jié)腸戳孔，穿過一細紗布條將乙狀結(jié)腸結(jié)
3、扎，以防操作過程中促使癌細胞在腸管游動。于乙狀結(jié)腸系膜中分離出腸系膜下血管，靠近根部分離、切斷，用7號線結(jié)扎并用4號線貫穿縫扎(圖2)。如果行一般性根治手術則不需處理如此大范圍的血管，僅將直腸上動、靜脈游離出來處理，再處理乙狀結(jié)腸血管2～3支就足夠了。另外有些術者喜歡先游離乙狀結(jié)腸、直腸以后，再處理系膜血管，這樣會看得更清楚，但有一點，操作過程中易致癌細胞血行擴散，下面還要進一步說明。將乙狀結(jié)腸拉向內(nèi)側(cè)，暴露出左結(jié)腸溝和盆腔，術者用長鑷子提起將乙狀結(jié)腸固定在左側(cè)盆壁的骨盆乙狀結(jié)腸韌帶，用長剪刀剪開(圖3)，并沿乙狀結(jié)腸左側(cè)壁層、臟層腹膜交界處，先
4、潛行分離，邊分離邊將腹膜剪開直至膀胱(子宮)直腸凹的左側(cè)，同時以示指鈍性分離乙狀結(jié)腸和后腹壁的疏松結(jié)締組織(圖4)。分離過程中，注意保護左輸尿管，因左輸尿管在骨盆邊緣下達至膀胱，且靠近乙狀結(jié)腸系膜，因此分離左側(cè)腹膜時易誤傷(圖5)。左手伸至乙狀結(jié)腸的后方，并鈍性分離乙狀結(jié)腸右側(cè)的腹膜，將其和后腹壁之間的疏松結(jié)締組織分開，并將右輸尿管推開。用示指頂起乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，以左手示指做引導剪開右側(cè)腹膜直至膀胱(子宮)直腸凹的右側(cè)(圖6)。亦可將乙狀結(jié)腸向左向上拉開，使乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜繃緊，先行剪開一小口，如同分離左側(cè)腹膜一樣，邊分離邊剪開直至膀胱(子宮)
5、直腸凹的右側(cè)。分離時注意保護右側(cè)輸尿管。左手抓住乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜血管(圖7)，取寬紗條穿過乙狀結(jié)腸及其系膜做牽引之用，將乙狀結(jié)腸向上牽拉，右手伸入直腸骶骨之間的間隙，掌心向上，貼直腸壁鈍性分離直腸后壁，直至骶尾關節(jié)，注意動作不可粗暴，以免撕破骶前靜脈叢而致骶前大出血(圖8、9、10)。將直腸拉緊并向下壓，顯露直腸膀胱(子宮)凹處的腹膜，左手示指自左側(cè)潛行分離，使左右相通，剪開此處的腹膜，并沿此間隙向前分離直腸前壁和前列腺(陰道)之間的纖維組織，盡可能地向前將直腸前壁和前列腺(陰道)推開(圖10、11)。將直腸拉向右側(cè)，左手在盆腔內(nèi)分離直腸的
6、左側(cè)，分離左側(cè)側(cè)韌帶，用大號止血鉗夾住切斷，用7號線結(jié)扎；將直腸拉向左側(cè)，右手在盆腔內(nèi)以同樣的方法分離、切斷、結(jié)扎右側(cè)側(cè)韌帶。側(cè)韌帶內(nèi)都有血管走行，必要時行4號線縫扎(圖12)。繼續(xù)向直腸兩側(cè)分離，分離結(jié)扎直腸后外側(cè)和骨盆壁之間的纖維組織，要靠近盆壁將其切斷、結(jié)扎。結(jié)扎要牢固，以防線結(jié)脫落，血管回縮、出血不易止住。至此直腸已基本游離，僅剩會陰部及肛管部分尚未游離。提起已游離的乙狀結(jié)腸，將系膜兩側(cè)腹膜剪至預定切除的乙狀結(jié)腸腸壁。此時如果未切斷腸系膜下血管，可以看得更清楚，分離出腸系膜下動、靜脈，靠近根部，于其分出左結(jié)腸動脈的下方予以切斷，殘端用7號
7、線雙重結(jié)扎，4號線貫穿縫扎(圖13)。提起乙狀結(jié)腸，將切除線處的系膜分離干凈，注意近端乙狀結(jié)腸的血供情況，要保證足夠的血供，同時將乙狀結(jié)腸拉出腹外，于左下腹量好人工肛門所需的長度以后，準備切斷乙狀結(jié)腸夾住，于兩鉗之間切斷乙狀結(jié)腸(圖14)，殘端用酒精棉球消毒，遠端用1號線連續(xù)全層縫合封閉或用7號線于Kocher鉗下將其結(jié)扎封閉(圖15、16)，封閉后于殘端包一千紗布用7號線扎住(圖17)，結(jié)扎線暫不剪斷，和直腸一起放在盆腔，準備經(jīng)會陰部切除時一并移走(圖18)。此時，會陰部手術即應開始。4．人工肛門：進一步檢查近端乙狀結(jié)腸的血運，系膜不可過緊，不
8、然尚需繼續(xù)分離一小段系膜。于左髂前上棘和臍連線中點的下方，切除直徑約3cm的圓形皮膚和皮下組織，左手伸入腹腔頂起造瘺口處的腹壁，同時用A
