消化3消化性潰瘍

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1、內(nèi)科-消化:3.消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、并發(fā)癥及其治療。重要性:五星（每年必出題）一、發(fā)病機(jī)制（8版中唐承薇老師“酸雨”和“破屋”的比喻很形象，在此贊一下。筆者覺得本科教材面向全國(guó)最初級(jí)的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)多用這類生動(dòng)的語(yǔ)言。）二、臨床表現(xiàn)（8版的表述有改）1.癥狀：上腹痛或不適為主特點(diǎn)：①慢性過(guò)程②周期性發(fā)作③節(jié)律性上腹痛（部分患者）：饑餓痛（十二指腸潰瘍?yōu)橹鳎?，餐后痛（胃潰瘍?yōu)橹鳎芸杀灰炙峄蚩顾釀┚徑?.體征：發(fā)作時(shí)劍突下局限性壓痛3.特殊潰瘍復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、巨大潰瘍、老年性潰瘍、無(wú)癥狀性潰瘍（8版加了“兒童型潰瘍”和“難治性

2、潰瘍”兩類）兒童期潰瘍特點(diǎn)：好發(fā)于學(xué)齡兒童、多臍周痛、時(shí)常嘔吐。難治性潰瘍處理的關(guān)鍵：找準(zhǔn)病因無(wú)癥狀性潰瘍特點(diǎn)：以上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，以長(zhǎng)期服用NSAIDs患者及老年人多見。三、并發(fā)癥1.易出血的潰瘍：十二指腸球部潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍（上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因）2.易穿孔的潰瘍：幽門管潰瘍、巨大潰瘍3.易發(fā)生幽門梗阻的潰瘍：十二指腸球部潰瘍、復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍（持續(xù)性梗阻需要手術(shù)治療）4.可癌變的潰瘍：胃潰瘍癌變率＜1%，十二指腸球部潰瘍一般不癌變（8版加了一句話“復(fù)合潰瘍中胃潰瘍較單獨(dú)的胃潰瘍癌變率低”

3、）四、診斷病史+胃鏡（首選）/X線鋇餐龕影五、鑒別診斷1.良惡性潰瘍的鑒別：良性（胃潰瘍）：無(wú)真性缺酸，潰瘍直徑<2.5cm，深，整齊不隆起，底部較平坦。惡性（胃癌）：真性胃酸缺乏，潰瘍直徑>2.5cm，淺，邊緣隆起，底部凹凸不平。2.Zollinger-Ellison綜合癥（胃泌素瘤）（胃泌素的作用在生理-消化中講述）：特征：高胃酸分泌、血清胃泌素（8版稱為“血促胃液素”）水平升高，多發(fā)、頑固及不典型部位消化性潰瘍及腹瀉。治療：生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）六、治療（一）藥物治療1.抑胃酸（1）H2受體拮抗劑（~替?。?）PPI（抑制壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中關(guān)鍵酶"氫-鉀-ATP酶"，使

4、其不可逆的失活，作用最強(qiáng)最持久）特別適合難治性潰瘍、NSAID潰瘍患者不能停服NSAID者2.根除Hp（幽門螺桿菌）3.保護(hù)胃黏膜（1）鉍劑（常見舌苔和糞便變黑，腎功能不良者忌用）（2）弱堿性抗酸劑（~鋁~）（二）外科手術(shù)（鏈接外科-普外）真題鏈接13099-13101、男性，50歲。胃潰瘍病史10年，近2個(gè)月患者腹痛加重，失去規(guī)律，經(jīng)多種藥物治療無(wú)效，體重下降。查體：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，腹平軟，上腹部有壓痛。99.就目前資料考慮，最可能的診斷是A.胃潰瘍復(fù)發(fā)B.胃潰瘍癌變C.合并胃泌素瘤D.復(fù)合性潰瘍100.為明確診斷，最有意義的檢查是A.糞隱血試驗(yàn)B.血清胃泌素測(cè)定C.鋇餐造影D

5、.胃鏡檢查101.根據(jù)診斷，最佳的處理方法是A.胃粘膜保護(hù)劑治療B.質(zhì)子泵抑制劑治療C.根除幽門螺桿菌D.手術(shù)治療參考答案：BDD解析：大綱內(nèi)科對(duì)“胃癌”沒(méi)有要求，但胃癌屬于消化性潰瘍的并發(fā)癥，這么考也不能說(shuō)超綱;14年記得貌似又考到了，這些教授老不按套路出題……胃癌上腹痛沒(méi)有規(guī)律性，最可靠的檢查是內(nèi)鏡結(jié)合粘膜活檢，主要是手術(shù)治療。12066、66.正在用PPI治療的潰瘍病患者，用下列方法檢查幽門螺旋桿菌(Hp)感染時(shí)，最不易出現(xiàn)假陰性的是()　　A.13C尿素呼氣試驗(yàn)　　B.快速尿素酶試驗(yàn)　　C.血清學(xué)Hp抗體檢查D.Hp培養(yǎng)答案：C解析：根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查應(yīng)在治療結(jié)束至少

6、4周進(jìn)行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性。相關(guān)抗體受此影響較小。11099-11101、患者，男，35歲。3個(gè)月來(lái)間斷上腹痛，有時(shí)夜間痛醒，反酸。1天前黑便1次，無(wú)嘔血，但腹痛減輕，化驗(yàn)大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。99.最可能的診斷是A.慢性胃炎B.胃潰瘍C.十二指腸潰瘍D.胃癌100.為了確定診斷，首選的檢查是A.胃鏡檢查B.鋇餐透視C.腹部CTD.腹部B超101.若患者出現(xiàn)黑便，每日出血量最少應(yīng)超過(guò)A.30mlB.50mlC.150mlD.300ml答案：CAB解析：101屬于診斷內(nèi)容，在此不用掌握10060、60.預(yù)防非甾體抗炎藥所致消化性潰瘍的首選藥物是A.硫糖鋁B.

7、膠體鉍C.米索前列醇D.阿莫西林答案：C解析：（官方）非甾體抗炎藥是致消化性潰瘍的重要原因之一，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)導(dǎo)致胃腸黏膜生理性前列腺素E合成不足，促進(jìn)胃酸分泌引起消化性潰瘍。米索前列醇是臨床合成的前列腺素E的衍生物，故有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液及碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流等作用，主要用于預(yù)防非甾體抗炎藥所致消化性潰瘍。因此答案是C。而硫糖鋁和膠體鉍雖然也是保護(hù)胃黏膜藥物，但目前已較少使用，阿莫西林是抗生素，不用于預(yù)防非甾體抗炎藥所致消化性潰