《病例分析》試題答案

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1、病歷分析試題、答案及評分標(biāo)準(zhǔn)1病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫［病例摘要］男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)

2、Babinski'sSign陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷右額顳急性硬膜外血腫　(二)診斷依據(jù)1.有明確的外傷史2.有典型的中間清醒期3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷(5分)　　1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查(4分)頭顱CT平掃四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術(shù)2右髖關(guān)節(jié)后脫位［病例摘要］男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上

3、，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位　(二)診斷依據(jù)1.典型的受傷機(jī)制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外

4、旋畸形）三、進(jìn)一步檢查(4分)　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則(3分)　　1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈

5、搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）　(二)診斷依據(jù)　　1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端　　4.肘后三角關(guān)系正常二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周4張力性氣胸［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。神清合作

6、，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷　　1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折　(二)診斷依據(jù)1.外傷性休克（胸

7、外病史，BP80/50mmHg）2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）　　3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)　　1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）　　2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等　　3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)　　4.多根多處肋骨骨折(無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等)三、進(jìn)一步檢查(4分)　　1.立即胸穿，閉式引流　2.胸片正側(cè)位　　3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅人摹⒅委熢瓌t(3分)　　1.糾正休

8、克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2　　2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查　　3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定