股骨干不愈合的治療進(jìn)展

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1、股骨干不愈合的治療進(jìn)展尹英超張瑞鵬金霖侯志勇張英澤河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心作者簡(jiǎn)介：尹英超（1990-）,男，研究生在讀，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，050051。收稿日期：2017-06-07基金：河北省高等學(xué)校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃（LJRC008）Received：2017-06-07股骨干骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，多由高能量損傷導(dǎo)致。交鎖髓內(nèi)釘是目前治療股骨干骨折的首選方案丄口。盡管外科技術(shù)和骨折固定方式有了顯著的進(jìn)步，但股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合率仍高達(dá)8%~23%及

2、1。股骨是人體最長(zhǎng)的骨骼，且是下肢主要的負(fù)重骨。股骨骨折術(shù)后骨折不愈合將導(dǎo)致功能障礙及嚴(yán)重的殘疾，這不僅對(duì)患者的日常生活和家庭經(jīng)濟(jì)造成巨大的困擾，同時(shí)也給骨科醫(yī)師帶來(lái)治療上的挑戰(zhàn)。1骨折不愈合的定義及分型美國(guó)食品及藥物管理局將骨折不愈合定義為：自受傷以后至少9個(gè)月骨折未愈合,且近3個(gè)月內(nèi)骨折無(wú)進(jìn)一步愈合的征象固。但最近一些學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同的骨折部位、受傷特性及周圍軟組織覆蓋情況，將骨折的愈合時(shí)間延長(zhǎng)至4~12個(gè)月［4］。Weber和Cech等固學(xué)者基于骨折斷端是否有活力及愈合的潛力，將骨折不愈

3、合分為:肥大型和萎縮型。其屮肥大型骨折不愈合是其骨折斷端周圍血供良好，富有活力，骨折斷端不穩(wěn)定為導(dǎo)致該類骨折不愈合的主要因素。肥大型骨折不愈合又可以分為:象足樣骨折不愈合、馬蹄樣骨折不愈合和營(yíng)養(yǎng)不良性骨折不愈合。萎縮型骨折不愈合是骨折斷端血運(yùn)差，失去牛物活性，骨痂極少形成。其乂可以細(xì)分為:楔形扭轉(zhuǎn)型骨折不愈合、粉碎性骨折不愈合、缺損型骨折不愈合及萎縮型骨折不愈合。2診斷及評(píng)估骨折的愈合情況需經(jīng)過(guò)臨床和影像學(xué)雙重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。臨床診斷方法包括對(duì)患者外傷史的詢問(wèn)和詳細(xì)的查體，可通過(guò)檢查遠(yuǎn)端肢體脈搏、皮

4、溫或毛發(fā)的分布來(lái)評(píng)估肢體血運(yùn)情況凹。如患者訴骨折部位疼痛或查體可見(jiàn)異?；顒?dòng)，則應(yīng)高度懷疑骨折不愈合。而正側(cè)位及45°斜位的X線片可診斷岀絕大多數(shù)的骨折不愈合。必要時(shí)可在透視下檢查骨折斷端的活動(dòng)度。CT斷層掃描可更精確的診斷出骨折不愈合也。放射性元素骨掃描可用來(lái)鑒定骨折斷端是否存在活性。一旦被診斷為骨折不愈合，第一步要做的是評(píng)估該病例的復(fù)位、I古I定方式、肯折類型及軟組織情況。假如為開(kāi)放性骨折，應(yīng)考慮是否清創(chuàng)徹底及軟組織的覆蓋情況。第二，要詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往史及用藥史;是否存在糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

5、、艾滋病、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病;是否服用非當(dāng)體抗炎藥(non-steroidalantiinf1animatorydrugs,NSAIDs)藥物;是否抽煙、酗酒。第三，評(píng)估患者血清維生素D水平，及甲狀腺、甲狀旁腺和生殖激素的功能。第四,評(píng)估感染的可能性，包括：白細(xì)胞(whitebloodcellcount,WBC)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可術(shù)屮取骨不連部位

6、的組織進(jìn)行菌培養(yǎng)。3骨折不愈合的危險(xiǎn)因素3.1患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素3.1.1新陳代謝、內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)性因素骨代謝的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)，并被認(rèn)為是骨折治療的一個(gè)重要組成部分。Brinker等宜對(duì)37例骨折不愈合患者進(jìn)行了內(nèi)分泌檢查，研究發(fā)現(xiàn):31例(84%)患者有代謝或內(nèi)分泌異常，65%的患者被檢查出存在一種以上的內(nèi)分泌或代謝疾病。其中，87%存在維牛素D缺乏或鈣代謝異常，24%有甲狀腺功能紊亂，22%有生殖激素紊亂，13%有垂體功能失調(diào)，11%有甲狀旁腺功能紊亂。66%~86%的骨折患者血清25-疑

7、維生素D小于30ng/mL,40%~53%的患者小于20ng/mL［9-10］。然而，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)充維生素D對(duì)于骨折愈合有積極影響，但人體實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議IUL除此之外，胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、HIV感染均與骨折不愈合有關(guān)聯(lián)止2垃1。3.1.2煙草及NSAIDsScolaro等［14］對(duì)吸煙及骨折不愈合進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明：吸煙可增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于開(kāi)放性骨折和脛骨骨折。吸煙同樣會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合的時(shí)間，增加淺表和深部感染的發(fā)生率。Jeffcoa

8、ch等［15］對(duì)1901例長(zhǎng)骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)服用NSAIDs的患者骨折不愈合的發(fā)牛率增加了一倍。3.2骨折治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素不堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定方式或內(nèi)固定物失敗，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后骨折斷端微動(dòng)。當(dāng)骨折周圍血運(yùn)較豐富時(shí)，可形成肥大型骨折不愈合。開(kāi)放性骨折、過(guò)度擴(kuò)髓或過(guò)多的骨膜剝離均會(huì)破壞骨膜的血運(yùn)IM。開(kāi)放傷導(dǎo)致的骨量丟失或髓內(nèi)釘導(dǎo)致的骨折斷端的分離也會(huì)致使骨折不愈合［17］。骨折治療過(guò)程中的不正確操作、嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷、感染均為長(zhǎng)管狀骨髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合的危險(xiǎn)因素。4治療4.1