Injury綜述：股骨干骨折不愈合的治療進(jìn)展.doc

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1、Injury綜述：股骨干骨折不愈合的治療進(jìn)展2012-07-0615:45來(lái)源：丁香園作者：紫川秀第二盡管目前創(chuàng)傷治療領(lǐng)域的技術(shù)水平在提高，有了非常完善的護(hù)理措施，先進(jìn)的外科手術(shù)技術(shù)，更新的內(nèi)固定置入物，新的促進(jìn)骨折愈合的輔助措施，但目前在創(chuàng)傷病人特別是高能量損傷的病人中，骨折不愈合仍時(shí)有發(fā)生。股骨干骨折不愈合對(duì)病人而言是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題，長(zhǎng)期不愈合可導(dǎo)致病人行走障礙，不能工作，再次手術(shù)及嚴(yán)重的心理社會(huì)問(wèn)題。同時(shí)，股骨干骨折不愈合的治療對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，治療這類疾病，需考慮多方面的因素，如骨折初始治療的方案，畸形的矯正，感染的控制，術(shù)后

2、的快速康復(fù)等等。Winquist–Hansen股骨干骨折分類系統(tǒng)分類時(shí)將骨折的粉碎程度考慮在內(nèi)，并對(duì)骨折是否需要行鎖定隨內(nèi)釘治療進(jìn)行評(píng)估，以決定術(shù)后的傷肢負(fù)重方案，預(yù)防股骨干骨折不愈合的發(fā)生。骨折時(shí)不合適的機(jī)械動(dòng)力學(xué)環(huán)境（如不充分的骨折穩(wěn)定性），不充足的血流供應(yīng)，骨折碎塊的丟失，或者存在感染等諸多情況是骨折不愈合的主要原因。在某些病例中，盡管治療措施恰當(dāng)也仍會(huì)出現(xiàn)不明原因的骨折不愈合。還有比較特殊的一些情況，如股骨干骨折合并急性脊髓損傷的病人，這些病人保守治療股骨干骨折不愈合率高達(dá)31%。目前治療股骨干骨折不愈合的方法較多，包括髓內(nèi)釘動(dòng)力化，接骨板，外固定，更換

3、鋼板，輔助治療措施，如電或超聲刺激，自體骨或異體骨植骨，BMP。在伴有節(jié)段性骨缺損的病人中，帶血管蒂植骨可以成為一個(gè)選擇。許多作者推薦閉合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘單獨(dú)使用或者聯(lián)合開(kāi)放植骨對(duì)股骨干骨折不愈合進(jìn)行處理。髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的不愈合率取決于骨折的類型和治療技術(shù)，約在1%-20%之間。重復(fù)的治療股骨干骨折會(huì)降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重復(fù)的治療會(huì)破壞局部組織的血運(yùn)和骨周膜，減少骨折部位的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。其他治療骨折不愈合的方法如更換髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘動(dòng)力化，外固定，接骨板等成功率不一，報(bào)道在47%-100%材料和方法選擇合適的相關(guān)研究選取所有和股骨干骨折不愈合治療相關(guān)

4、的活體臨床研究，研究類型包括病歷報(bào)道，病歷對(duì)照，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。尸體，動(dòng)物研究等不納入研究范圍。通過(guò)MEDLINE，OVID，SPRINGER等三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)搜索研究所需要的數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)搜索年限從1950年1月-2010年12月。所有文獻(xiàn)均要求用英文發(fā)表。搜索的策略由以下關(guān)鍵詞組成：不愈合，股骨干，髓內(nèi)釘，外固定，接骨板，篩選相關(guān)文獻(xiàn)的標(biāo)題，副標(biāo)題及摘要，對(duì)所有入選文章的引用文獻(xiàn)進(jìn)行回溯檢索。若有重要的數(shù)據(jù)遺失，需相關(guān)研究者再進(jìn)行補(bǔ)充。數(shù)據(jù)收集提取兩個(gè)獨(dú)立的研究者對(duì)檢索所得的相關(guān)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查。所有符合研究要求的文獻(xiàn)均獲取全文，并由兩個(gè)獨(dú)立的研究者對(duì)結(jié)論進(jìn)行

5、評(píng)估。若出現(xiàn)有疑問(wèn)或有爭(zhēng)議的報(bào)道，研究者進(jìn)行集體討論，形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，若最終討論沒(méi)有取得一致，可以將爭(zhēng)議上交更高一級(jí)研究者進(jìn)行討論。我們收集所有發(fā)表文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)包括：研究類型（病例報(bào)道，病例對(duì)照，隨機(jī)對(duì)照研究），病人數(shù)量，骨折不愈合類型，年齡，性別，已使用過(guò)的治療方法，治療成功的方法，骨折愈合的時(shí)間，相關(guān)并發(fā)癥。研究共收集191篇文獻(xiàn)，其中111（58.1%）個(gè)研究不符合研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，只有80個(gè)文獻(xiàn)納入研究。骨折不愈合分型骨折延遲愈合和骨折不愈合的區(qū)別在于時(shí)間。根據(jù)骨折的部位和類型不同，在平均骨折愈合時(shí)間內(nèi)（一般在3-6個(gè)月內(nèi)）骨折愈合沒(méi)有進(jìn)展的可以考慮診斷骨折

6、延遲愈合。換言之，長(zhǎng)骨骨干在六個(gè)月內(nèi)沒(méi)有愈合均不考慮診斷骨折不愈合，因?yàn)樵谀承┨囟ㄇ闆r下如有局部并發(fā)癥（感染等）等骨折愈合需要更長(zhǎng)的時(shí)間。骨折不愈合的分型主要依據(jù)骨折部位的影像學(xué)和核醫(yī)學(xué)表現(xiàn)。據(jù)Mu¨llerandWeber/Cech等人建立的分類標(biāo)準(zhǔn)，將骨折末端的影像學(xué)表現(xiàn)分為兩種：一類是血管豐富型，或者稱為過(guò)度增生型（肥大型）、有活力型（viable）；另一類是缺血管型，或者稱為萎縮型、無(wú)活力型（non-viable）。過(guò)度增生型骨折不愈合，血管血液供應(yīng)良好，因此在骨折斷有良好的骨折愈合微環(huán)境，骨折愈合過(guò)程活躍，影像學(xué)表現(xiàn)為Strondium-85的高攝取率

7、。該類骨折不愈合的主要原因在于骨折端不穩(wěn)定或復(fù)位不充分。糾正上述原因可以加速骨折的愈合速度。過(guò)度增生性不愈合可以再分為以下幾類：a象腿樣骨折不愈合：這些骨折不愈合骨折斷端有較多的骨痂。b馬蹄樣骨折不愈合：斷端有部分骨痂產(chǎn)生，同時(shí)可能存在骨頭壞死征象c營(yíng)養(yǎng)不良性骨折不愈合：盡管血液供應(yīng)充足，但骨折斷端的成骨活動(dòng)減少，在影像學(xué)上表現(xiàn)為沒(méi)有或很少的骨痂形成。在萎縮型的骨折不愈合中，骨折斷端骨痂形成非常少，甚至沒(méi)有，骨折斷端的骨頭質(zhì)量很差，斷端的修復(fù)功能缺失。為了使該類的骨折愈合，必須重建斷端穩(wěn)定性，恢復(fù)長(zhǎng)骨的軸線，并加強(qiáng)骨折斷端的成骨活動(dòng)。核素掃描提示冷或者缺血性骨病

8、灶，該部位strondi