656閉合性肝、脾損傷手術(shù)和非手術(shù)治療臨床決策

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1、6++56+閉合性肝、脾損傷手術(shù)和非手術(shù)治療臨床決策【摘要】目的：探討閉合性肝、脾損傷患者手術(shù)與非手術(shù)治療選擇中的臨床決策。方法：回顧性分析總結(jié)206例患者的臨床診治資料，包括損傷分級(jí)及治療方法選擇的情況。結(jié)果：127例脾損傷患者，行即刻搶救手術(shù)35例，中轉(zhuǎn)手術(shù)17例，手術(shù)組死亡6例；保守治療75例，死亡4例。79例肝損傷患者，行即刻搶救手術(shù)22例，中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，手術(shù)組死亡4例；保守治療53例，死亡2例。保守治療組死亡病例均為入院時(shí)病情極度危重，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，短時(shí)間內(nèi)死亡。結(jié)論：按照臨床決策思路指導(dǎo)肝、脾閉合性損傷患者的治療，對(duì)傷情嚴(yán)重的患者及時(shí)實(shí)施搶救手術(shù)能有效

2、提高救治成功率。同時(shí)使傷情不重的患者免受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。【關(guān)鍵詞】肝、脾損傷；外科治療；臨床決策【中圖分類號(hào)】R713【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484(2012)13-0457-01腹部外傷的救治近年來(lái)已成為臨床研究的重點(diǎn)，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，使臨床醫(yī)師對(duì)閉合性肝、脾損傷患者選擇手術(shù)或非手術(shù)治療臨床決策時(shí)提供更為科學(xué)的依據(jù)與保證?，F(xiàn)就我院2007年元月至2012年5月收治的206例肝、脾閉合性損傷患者的診治資料分析并進(jìn)行總結(jié)。1臨床資料1.1一般資料本組病例206例，男性146例，女性60例；年齡4-83歲，平均

3、年齡34.6歲；損傷原因：道路交通傷140例，墜落傷24例，擊打傷22例，撞擊傷20例，合并其他臟器損傷情況見表1.1.2肝、脾損傷程度的分級(jí)根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)肝、脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合術(shù)前CT、B超檢查及術(shù)中探查所見：肝損傷分級(jí)：I級(jí)，24例(30.4%)；II級(jí)21例(36.7%)；III級(jí)18例(22.8%)；IV級(jí)13例(16.4%)；V級(jí)3例(3.7%)；VI級(jí)無(wú)。脾損傷分級(jí)：I級(jí)，38例(30%)；II級(jí)46例(36.2%)；III級(jí)28例(22.0%)；IV級(jí)12例(9.4%)；V級(jí)3例(2.4%)。1.3治療方法選擇根據(jù)患者傷后病情、

4、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，脾損傷患者行立即搶救手術(shù)35例(27.6%),保守治療過(guò)程中因病情變化中轉(zhuǎn)手術(shù)者17例(13.4%),保守治療75例(59%)O肝損傷患者即刻手術(shù)治療22例(27.9%),中轉(zhuǎn)手術(shù)4例(5%),保守治療53例(67.l%)o1.4治療結(jié)果脾損傷手術(shù)組治愈46例，其中III級(jí)以上36例、II級(jí)10例，死亡6例，其中4例為合并重度顱腦挫傷致命，1例為大出血凝血功能衰竭DIC死亡，1例為創(chuàng)傷嚴(yán)重多器官功能衰竭致死。非手術(shù)組治愈71例，死亡4例均為患者到院時(shí)病情極度危險(xiǎn)，已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，短時(shí)間內(nèi)死亡。肝損傷手術(shù)治愈20例，包括III級(jí)12例、其余均

5、IV級(jí)以上，死亡4例，其中2例為損傷嚴(yán)重術(shù)后繼續(xù)出血。2例為術(shù)后多器官功能衰竭致死。保守治療組治愈51例。死亡2例均為患者傷情危重，入院后短時(shí)間內(nèi)死亡。2討論肝、脾閉合性損傷患者因損傷程度不一，臨床表現(xiàn)不盡相同，故處治方法也不一樣。以往剖腹探查術(shù)是肝、脾損傷出血患者最常規(guī)的救治方法【1、2】。但在臨床實(shí)踐中有許多患者在手術(shù)時(shí)損傷導(dǎo)致的出血已停止，甚至無(wú)需手術(shù)干預(yù)；同時(shí)還有一部分患者因?yàn)閾p傷嚴(yán)重大出血，未能在傷后盡早行搶救性手術(shù)而導(dǎo)致死亡。因此，早期做出準(zhǔn)確的臨床治療決策對(duì)患者的傷情?后起至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)就本組病例診治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合外科臨床決策制定原則【3】總結(jié)如下：

6、2.1肝、脾閉合性損傷的臨床診斷根據(jù)患者腹部外傷史、腹部體檢、腹部穿刺結(jié)果以及腹部B超、CT、MRI等檢查，基本能早期做出定性診斷。但診斷明確后是否需行緊急手術(shù)是臨床決策的首要問(wèn)題。2.2肝、脾閉合性損傷緊急手術(shù)的決策"保證生命第一”始終是肝、脾損傷處治中的第一原則，而血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是做出任何臨床決策的基礎(chǔ)。如果患者傷后短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兇險(xiǎn)的失血性休克表現(xiàn)，均應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)爭(zhēng)分奪秒地實(shí)施搶救手術(shù)。而手術(shù)方式的選擇則需根據(jù)術(shù)中探查臟器損傷的程度而決定。2.3肝、脾閉合性損傷非手術(shù)治療的適應(yīng)癥目前對(duì)于肝、脾閉合性損傷非手術(shù)治療均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)

7、以下幾點(diǎn)包括量化指標(biāo)：1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或抗休克治療輸血量不超過(guò)800ml,休克能得到改善并維持穩(wěn)定。2）滿足無(wú)其他腹腔臟器的合并損傷。3）按AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，脾損傷I、II級(jí)病人；肝損傷以III級(jí)以下及部分IV級(jí)損傷病人。4）在B超與CT動(dòng)態(tài)觀察下腹腔內(nèi)積血量小于1000mlo5）年齡在55歲以下。6）除外病理性肝、脾損傷，且凝血功能無(wú)異常。7）具備中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)條件。2.4保守治療過(guò)程中中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征閉合性肝、脾損傷患者保守治療期間可能傷情分級(jí)會(huì)發(fā)生改變，一旦期間患者出現(xiàn)突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，則需及時(shí)行B超、CT等檢查。二次出血患者原則上不提倡再

8、次保守治療，特別是脾損傷