非手術(shù)治療閉合性脾損傷42例

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1、非手術(shù)治療閉合性脾損傷42例【關(guān)鍵詞】脾傳統(tǒng)觀念認(rèn)為脾損傷處理原則為一旦確診，即應(yīng)手術(shù)治療。隨著影像設(shè)備的更新，監(jiān)護(hù)手段的完善，對脾外傷修復(fù)機(jī)制及解剖基礎(chǔ)深入的認(rèn)識，使非手術(shù)治療脾外傷成為可能?，F(xiàn)將我院1990-2004年6月采用非手術(shù)治療閉合性脾外傷42例，占我院同期脾破裂的12.4%(42/340),占保脾治療的42.0%(42/100),現(xiàn)總結(jié)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組42例中，男32例，女10例；年齡12~68歲，平均32.5歲；其中墜落傷10例，車禍傷16例，鈍性打擊及其他碰撞傷16例。單純脾破裂24例，合并

2、肝破裂1例，四肢骨折4例，肋骨骨折13例。所有患者均有腹部或左側(cè)胸部外傷史，上腹疼痛及脾區(qū)叩痛，傷后就診時間最長6天，最短30min,入院后行腹穿陽性者30例。所有病例經(jīng)CT或B超檢查證實(shí)。CT檢查證實(shí)腹腔積液，不超過4個腹腔內(nèi)間隙，即估計失血量不超過500ml(Federle提出可根據(jù)腹部CT掃描的發(fā)現(xiàn)估計外傷時腹腔內(nèi)的出血量，根據(jù)出血所在部位在CT圖像上可分為7個腹腔內(nèi)間隙：右膈下、右肝下、左膈下、左結(jié)腸旁、右結(jié)腸旁、膀胱周圍、腸系膜內(nèi)。當(dāng)出血發(fā)生在1?2個間隙內(nèi)，估計約為250ml的為小量出血；出血量發(fā)生在2~4個間隙時為中

3、等量出血，估計出血量約為250-500ml)[1L1.2脾損傷分級按照2000年9月天津第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制定的脾損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)。I級：被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度＜5.0cm,深度＜1.0cm;II級：脾裂傷總長度〉5?0cnb深度＞1.0cm,但脾門未累及，或脾段血管受損;III級：脾破裂傷及脾門或部分離斷，或脾葉血管受損；IV級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。本組病例中I級28例，II級14例。1.3治療方法(1)密切觀察病情變化：①測血壓、脈搏：入院12h內(nèi)每15min測量1次，如

4、無異常12h后改為30min1次；24h后改為lhl次；48h后改為6hl次；72h后改為8hl次。②測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等：傷后24h內(nèi)每6h復(fù)查1次，如無異常24h后每天1次，72h后每2?3天1次。(2)傷后72h內(nèi)嚴(yán)格禁食、持續(xù)有效胃腸減壓，如無異常72h后進(jìn)食全流質(zhì)，4~5天后進(jìn)食半流質(zhì)。(3)適量應(yīng)用止血藥。(4)應(yīng)用廣譜高效抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，輸血。(5)12h內(nèi)復(fù)查床旁B超1次，24h后每天1次,72h后復(fù)查CT。(6)1-2周內(nèi)絕對臥床休息，3個月內(nèi)避免劇烈活動及過重體力勞動。1.4治療結(jié)果本組4

5、2例均痊愈出院。其中中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，手術(shù)證實(shí)均為II級損傷，1例脾段血管受損，持續(xù)性出血；2例脾遲發(fā)性破裂；3例均為中老年患者。非手術(shù)治療成功39例，平均住院14天（7?21天），出院僅10例得到隨訪，隨訪1?3年無并發(fā)癥出現(xiàn)。2討論隨著對脾臟的深入研究，尤其是近20年的研究認(rèn)為，脾臟具有免疫功能、抗腫瘤作用[2],還具有一定的造血、儲血、濾血和毀血功能，且對性激素、腎上腺素、甲狀腺素均有不同程度的調(diào)節(jié)。脾切除術(shù)后，上述功能必將喪失，從而使脾損傷一旦明確診斷，即應(yīng)手術(shù)治療的觀點(diǎn)得到了挑戰(zhàn)。隨著對脾臟解剖的深入了解，輔助檢查及醫(yī)院監(jiān)護(hù)

6、條件的改善，臨床對脾損傷的處理發(fā)生了巨大變化。各種保脾手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，非手術(shù)療法重新得到了關(guān)注。但處理脾損傷仍應(yīng)本著搶救生命第一，及時準(zhǔn)確的診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免因一味追求非手術(shù)治療而延誤手術(shù)時機(jī)，使患者生命安全受到威脅。現(xiàn)代脾臟解剖學(xué)將脾從臟面到膈面劃分為三個區(qū)[3]：脾門區(qū)、中間區(qū)、周圍區(qū)。脾門區(qū)為脾葉、段血管和多數(shù)亞段血管經(jīng)過之處。中間區(qū)為脾的小梁血管、中央動脈和小靜脈分布處。周圍區(qū)為筆毛動脈（髓動脈、鞘動脈和動脈毛細(xì)血管）、髓靜脈、血竇等分布處。如無動脈粥樣硬化，因小血管具有較強(qiáng)的收縮性等特性,脾臟淺表的裂傷出血多可自止

7、，這為非手術(shù)治療提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)［4］及臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為脾損傷非手術(shù)治療法的應(yīng)用取決于脾臟損傷程度、出血量的多少、自身凝血功能的強(qiáng)弱。其適應(yīng)證為：（1）暴力較輕的單純脾實(shí)質(zhì)損傷。（2）入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)中等量輸液和（或）少量輸血（＜800ml）后能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg）;Hb＞100g/L;紅細(xì)胞壓積＞30%。表明該患者出血量在500ml左右［5］。（3）無或輕度腹膜刺激征。（4）腹內(nèi)無空腔臟器損傷或損傷的實(shí)質(zhì)臟器無需手術(shù)治療；（5）B超或CT提示血腫局限包裹于脾內(nèi)，包膜下血腫面積＜脾面

8、積50%，復(fù)查影像學(xué)資料血腫無擴(kuò)大。（6）B超或CT證實(shí)脾外傷后1?III級，腹腔內(nèi)游離液體較少，經(jīng)復(fù)查影像學(xué)腹內(nèi)液體無增多。（7）合并重要臟器功能衰竭不能承受手術(shù)者。（8）神志清醒，有條件者可由同一外科醫(yī)師多次檢查及觀察病情。在非手術(shù)治療中嚴(yán)密觀