江陰市異地就醫(yī)人員申請表

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1、江陰市異地就醫(yī)人員申請表年月日姓名性別年齡社保編號身份證號碼人員類別聯(lián)系電話居住地址郵編原工作單位申請理由定點醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療等級居住地醫(yī)療保險機構(gòu)意見年月日申報單位意見年月日醫(yī)保中心意見年月日說明1.異地定居半年以上的離退休人員和長期（6個月以上）駐外地工作的在職職工、有異地暫住證的自由職業(yè)者，需在當(dāng)?shù)囟c就醫(yī)的，應(yīng)辦理異地定點就醫(yī)申請，經(jīng)同意后發(fā)給《異地就醫(yī)證》。2.異地定居的參保人員按照就近就便的原則，可選擇3所當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)（并注明等級），并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認(rèn)。3.異地定點就醫(yī)的

2、醫(yī)療費用，憑《異地就醫(yī)證》、門診病歷、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明、費用明細(xì)單、社會保險卡等資料，由單位或本人到市醫(yī)保中心按本市醫(yī)保規(guī)定審核報銷。4.異地醫(yī)療費用應(yīng)在跨年度的二個月內(nèi)結(jié)清（醫(yī)保結(jié)算年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），逾期不予結(jié)付。本表一式二份，一份報醫(yī)保中心，一份單位留存。