無(wú)錫市異地就醫(yī)人員申請(qǐng)表

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1、無(wú)錫市異地就醫(yī)人員申請(qǐng)表姓名身份證號(hào)碼醫(yī)保性質(zhì)在職社保代碼20361600工作單位江蘇永樂(lè)家用電器有限公司單位代碼315920異地居住地址省市(區(qū))郵編申請(qǐng)異地就醫(yī)理由約定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療級(jí)別醫(yī)療級(jí)別醫(yī)療級(jí)別約定醫(yī)院意見(jiàn)（蓋章）年月日約定醫(yī)院意見(jiàn)（蓋章）年月日約定醫(yī)院意見(jiàn)（蓋章）年月日單位意見(jiàn)（蓋章）年月日異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（蓋章）年月日社保中心審批經(jīng)辦人：年月日本人是否同意個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)金支付方式□同意□不同意選擇方式√簽名：年月日注：1、參保人員因公因私長(zhǎng)期（6個(gè)月以上）居住外地，包括異地安置的離、退休人員和長(zhǎng)期駐外地的在職人員，辦理異地醫(yī)療

2、手續(xù)后，可在當(dāng)?shù)丶s定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。未辦理異地醫(yī)療手續(xù)的長(zhǎng)住外地參保人員，在外地診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律不予報(bào)銷(xiāo)。2、參保人員在辦理異地醫(yī)療手續(xù)時(shí)，可在當(dāng)?shù)剡x定3家不同等級(jí)的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、異地就醫(yī)人員在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，然后憑《無(wú)錫市參保人員異地就醫(yī)證》、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、《社會(huì)保障卡》等，到規(guī)定的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。對(duì)超出規(guī)定范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。對(duì)醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)金支付的人員，按照發(fā)放通知內(nèi)容上的規(guī)定，進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。4、當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用截止至次

3、年3月底結(jié)清，逾期不予報(bào)銷(xiāo)。5、個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)金支付方式選擇限養(yǎng)老金已辦理異地領(lǐng)取手續(xù)，并參加本地醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)退休人員。