異地就醫(yī)各種申請(qǐng)表 (1)

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1、1.《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療參保人員異地就醫(yī)登記備案（長(zhǎng)期住外）申請(qǐng)表》；2.《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)》；3.《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員撤消登記備案（長(zhǎng)期住外）申請(qǐng)表》；4.《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員短期異地就醫(yī)備案表》;5.《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》；6.《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療住院現(xiàn)金墊支報(bào)銷申報(bào)表》。2014年5月13日—8—備案編號(hào)：綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案（長(zhǎng)期住外）申請(qǐng)表單位編碼單位名稱（章）個(gè)人編碼　姓名性別身份證號(hào)　參保人員異地詳細(xì)工作或居住地址申請(qǐng)時(shí)間　省

2、/直轄市市/州詳細(xì)地址郵編　　申請(qǐng)人簽字（章）　人員類別聯(lián)系電話　代辦人簽字（章）開(kāi)戶銀行及支行銀行賬號(hào)異地就醫(yī)申請(qǐng)?jiān)?、長(zhǎng)期異地居住□2、常駐異地工作□（打“∨”）待遇享受類別1、基本醫(yī)療□2、公務(wù)員補(bǔ)助□（打“∨”）已認(rèn)定的門診慢性病病種一二約定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由醫(yī)院填寫）定點(diǎn)醫(yī)院（一）（二）（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）醫(yī)療級(jí)別聯(lián)系電話郵編地址是否申請(qǐng)一次性支付個(gè)人賬戶基金是（）否（）參保單位或居住地社區(qū)意見(jiàn)居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)綿陽(yáng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)聯(lián)系電話：經(jīng)辦人簽字（單位章）：年月日聯(lián)系電話：經(jīng)辦人簽字（單

3、位章）：年月日聯(lián)系電話：經(jīng)辦人簽字（單位章）：年月日備注　填表說(shuō)明：①長(zhǎng)期駐外是指在綿陽(yáng)市外居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上。②人員類別填寫在職或退休。③工作或居住詳細(xì)地址的市/州欄應(yīng)填寫州或地級(jí)市。④可提供居住地暫住證或居住的異地戶籍證明原件或復(fù)印件的參保單位或居住地區(qū)意見(jiàn)一欄可不填。⑤此表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、個(gè)人各一份，有單位的單位復(fù)印留存。⑥請(qǐng)用正楷字清楚填寫完以上信息并經(jīng)各相關(guān)機(jī)構(gòu)單位審核蓋章后有效。⑦請(qǐng)仔細(xì)閱讀此頁(yè)背面的“異地就醫(yī)安置辦理注意事項(xiàng)”?！?—異地就醫(yī)辦理注意事項(xiàng)一、長(zhǎng)期住外參保人員按就醫(yī)就近

4、原則自愿選擇居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)一至三家。并填寫《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案（長(zhǎng)期住外）申請(qǐng)表》，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行蓋章確認(rèn)。二、辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，需提供《異地就醫(yī)登記備案（長(zhǎng)期住外）申請(qǐng)表》、暫住證或居住地戶籍證明復(fù)印件、申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件，委托人的還需提供受托人的身份證復(fù)印件。三、長(zhǎng)期住外參保人員異地就醫(yī)登記生效開(kāi)始時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后核準(zhǔn)登記當(dāng)日。生效日至注銷日期間，在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用

5、、門診特殊疾病、門診搶救無(wú)效死亡的醫(yī)療費(fèi)用按綿陽(yáng)市相關(guān)醫(yī)保政策予以報(bào)銷。具體政策詳見(jiàn)綿陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站http://rsj.my.gov.cn/、市醫(yī)保局網(wǎng)站：http://ybj.my.gov.cn/的綿陽(yáng)市人民政府2014年第1號(hào)令《綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、2014年的《綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》。四、長(zhǎng)期住外參保人員返回參保地長(zhǎng)期工作或居住的，需按規(guī)定撤消異地就醫(yī)登記，方可持卡在參保地就醫(yī)。五、長(zhǎng)期住外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起一年內(nèi)原則上不得撤銷登記。居住滿一年后需要變更

6、居住地及定點(diǎn)醫(yī)院的，需重新申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。在職職工因工作調(diào)動(dòng)，可變更異地工作地和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。六、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由本人先行全額墊付，自出院之日起3個(gè)月以內(nèi)，由用人單位或個(gè)人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定辦理費(fèi)用報(bào)銷。在已實(shí)行四川省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，無(wú)需現(xiàn)金墊付。七、參保人出院后持以下資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)：（一）出院證明或死亡證明原件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）及復(fù)印件；（二）住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單原件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）及復(fù)印件；

7、（三）病歷復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（四）財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)（原件）；（五）銀行存折（或卡）復(fù)印件。（六）有效身份證復(fù)印件；（七）外傷患者需出具由單位、公安機(jī)或所在居委會(huì)蓋章的詳細(xì)的受傷經(jīng)過(guò)證明材料；（八）生育的需提供準(zhǔn)生證和出生證明原件及復(fù)印件；（九）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院至非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治，需提供選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院證明；（十）《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院現(xiàn)金墊支報(bào)銷申報(bào)表》；（十一）《異地就醫(yī)登記備案（長(zhǎng)期住外）申請(qǐng)表》復(fù)印件一份；（十二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它相關(guān)材料。（十三

8、）與新的醫(yī)保政策相沖突的地方，以新出臺(tái)的政策文件為準(zhǔn)。—8—綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)單位名稱(章)：_______________________________單位編碼：__________________序號(hào)姓名身份證號(hào)碼性別個(gè)人編碼申請(qǐng)人工作（或居?。┰敿?xì)地址聯(lián)系電話備注省/直轄市市/州村社（或街道）工作（或居?。┰敿?xì)地址單位經(jīng)辦人：_______