心肌病發(fā)病機(jī)制的變遷和治療進(jìn)展

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1、心肌病發(fā)病機(jī)制的變遷和治療進(jìn)展梁峰胡大一姚遠(yuǎn)沈珠軍中文摘要：心肌病為結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。由于其定義、分類和臨床診斷的不確定性，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)其病理機(jī)制認(rèn)識(shí)不清。最近幾十年，諸多方面獲得重大進(jìn)展，如分子和遺傳學(xué)、病理生理學(xué)、以及臨床和放射學(xué)評(píng)價(jià)。同時(shí)多種心肌病治療取得進(jìn)展。對(duì)這些疾病的深入認(rèn)識(shí)提示心肌病為一類復(fù)雜疾病的總體。本文強(qiáng)調(diào)了心肌病分類的演變，目的在于臨床醫(yī)生超越各種分類診斷，診斷更多的特異性心肌病。心肌病基因型的認(rèn)識(shí)改變了病因和臨床過程的病理機(jī)制理解，在心肌病的臨床診斷和預(yù)防方面變得越來越重要。基于心肌病的現(xiàn)代分子機(jī)制，提供了臨床和預(yù)后

2、評(píng)價(jià)的新方法。基因型與表型的復(fù)雜方法用于評(píng)估，改變了這些疾病的臨床評(píng)價(jià)和治療。同時(shí)闡述了影像學(xué)的重要性，尤其超聲心動(dòng)圖和心臟核磁共振?？傊撐氖菍?duì)心肌病現(xiàn)狀的全面綜述。關(guān)鍵詞：心肌病分類，基因遺傳學(xué)，治療進(jìn)展一、引言心肌病定義為心肌的疾病，是心肌結(jié)構(gòu)和/或功能的異常，無明確的病因可導(dǎo)致心肌病理學(xué)變化。傳統(tǒng)上心肌病分為四類：擴(kuò)張型心肌?。―CM）、肥厚型心肌?。℉CM）、限制型心肌?。≧CM）、和致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良（ARVC/D）、保留不定型的心肌病。DCM是心臟肌肉疾病的最常見形式，約占所有心肌病的60%，通常認(rèn)為是多種心血管疾病最終的

3、共同通路。二、心肌病的分類變遷心肌病分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性心肌病為心肌的疾病或主要限于心肌的疾病，其病因?yàn)檫z傳性、非遺傳性或獲得性。繼發(fā)性心肌病是全身性或多器官疾病導(dǎo)致的心肌損傷的疾病[1]。繼發(fā)性因素包括心肌缺血、炎癥、感染、心肌壓力或容量負(fù)荷的增加、以及毒性藥物。1980年世界衛(wèi)生組織的分類，心肌病歸為“不明原因的心肌病變”。1995年世界衛(wèi)生組織第二次分類，提出“與心功能障礙相關(guān)的心肌疾病”，以及第一次包括了ARVC/D以及原發(fā)性RCM[2]。最新的定義和分類由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)聲明專家組提議，心肌病是心臟機(jī)械和/或電功能障礙相關(guān)的

4、一組異質(zhì)性心肌疾病，通常（并非總是）表現(xiàn)為異常的心室肥厚或擴(kuò)張，由不同的病因?qū)е?，多?shù)為遺傳性。心肌病可只限于心臟或?yàn)槿硇约膊〉牟糠郑?dǎo)致心血管死亡或進(jìn)展為心臟衰竭相關(guān)的身心障礙[1]。表1：AHA心肌病分類原發(fā)性心肌病遺傳性HCM、ARVC、左室致密化不全心肌?。↙VNC）、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷、線粒體肌病、離子通道病混合性DCM、RCM獲得性炎癥性、Tako-tsubo心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、心動(dòng)過速誘導(dǎo)的心肌病、胰島素依賴型糖尿病母親嬰兒的心肌病繼發(fā)性心肌病浸潤(rùn)性淀粉樣變性心肌病、高雪氏癥、赫爾勒氏綜合征、Hunter綜合征貯積性Fabry病、糖

5、原累積病、尼曼-匹克氏病、血色病毒性藥物、重金屬心內(nèi)膜心肌病心內(nèi)膜心肌纖維化（EMF）、嗜酸性細(xì)胞增多癥炎癥性結(jié)節(jié)病內(nèi)分泌性糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)心面綜合征努南氏綜合征、著色斑病9/9神經(jīng)肌肉·弗里德賴希共濟(jì)失調(diào)（FRDA）、杜顯貝克肌肉萎縮癥、強(qiáng)直型肌肉萎縮癥營(yíng)養(yǎng)·腳氣病、壞血病、微量元素硒自身免疫性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病癌癥治療后果蒽環(huán)類藥物、輻射、環(huán)磷酰胺為了促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的命名術(shù)語，AHA和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）將心肌病潛在病因和病理生理學(xué)的最新理論用于心肌病的分類體系（表1）。2013年，世界心臟聯(lián)

6、盟建議心肌病的基因型-表型MOGE(S)分類[3]。依據(jù)心肌病的五種特征，建議進(jìn)行該種疾病的分類：形態(tài)功能狀態(tài)（M）、受累器官（O）、基因遺傳（G）、病因（E）、以及按照AHA心衰A-D期和紐約心臟協(xié)會(huì)心衰Ⅰ-Ⅳ級(jí)的心功能狀態(tài)（S）。五種特征的描述提供了MOGE(S)命名分類。MOGE(S)分類同時(shí)從臨床和遺傳學(xué)方面對(duì)疾病進(jìn)行最全面的描述，具有多種優(yōu)勢(shì)。但是這種分類在某些臨床情況不能執(zhí)行該診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及并不能完全應(yīng)用于臨床實(shí)踐，由于多數(shù)臨床中心缺乏基因檢測(cè)。另外基于系統(tǒng)性遺傳學(xué)檢測(cè)和監(jiān)查，該分類可能導(dǎo)致沒有心肌病明顯臨床征兆和缺乏臨床表現(xiàn)的過度診斷。

7、需要進(jìn)一步的基因研究和多中心注冊(cè)研究明確其臨床優(yōu)勢(shì)，并使MOGE（S）心肌病分類更實(shí)用。三、DCMDCM是全球最常見的心肌病。其定義為出現(xiàn)左室或雙室擴(kuò)大和功能障礙的心肌病。可為原發(fā)性或繼發(fā)性。無明確的病因稱為特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。↖DC）。該疾病在總體人群的發(fā)病率仍然不清，可發(fā)生于任何年齡、性別、種族，成人DCM男性多于女性。多數(shù)病例為遺傳性，稱為家族性擴(kuò)張型心肌?。‵DC）。家族性可能占所有擴(kuò)張型心肌病的20%-48%[4]。1、家族性（遺傳）擴(kuò)張型心肌病涉及DCM的多數(shù)基因是編碼心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)成分，尤其營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的糖蛋白復(fù)合物或肌節(jié)復(fù)合體成分。遺

8、傳易感性在原發(fā)性和繼發(fā)性DCM的形成中可能起決定性作用。目前發(fā)現(xiàn)>30個(gè)常染色體基因和2個(gè)X連鎖基因易患DC