《急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2014）要點(diǎn)

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1、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2014）要點(diǎn)一、前言對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的研究近年來(lái)取得重要進(jìn)展,原來(lái)的指南已不能滿(mǎn)足臨床需要。二、心肌梗死的定義、診斷和分類(lèi)㈠定義急性心肌梗死（AMI）可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類(lèi)為凝固性壞死和/或收縮帶壞死。㈡診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗

2、死。1.心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：⑴心肌缺血臨床癥狀；⑵心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新發(fā)的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；⑶心電圖出現(xiàn)病理性Q波；⑷影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物

3、在血中出現(xiàn)之前。3.在基線(xiàn)肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成的亞型。4.基線(xiàn)肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，

4、或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死。5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。㈢臨床分類(lèi)1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和/或病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得標(biāo)本

5、或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。本指南主要闡述1型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療。三、早期治療與急診流程㈠早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦1.強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。2.大力開(kāi)展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救。3.急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理。初步診斷為AMI，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI，院前溶栓效果

6、優(yōu)于入院后溶栓，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者，溶栓的即刻療效與直接PCI相似，有條件可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓（Ⅱa，A）。4.不能急診PCI的醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)運(yùn)：①適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI的患者；②溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4h后就診的患者；③低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者。上述三類(lèi)患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院（Ⅱa，B）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，C）。㈡縮短院內(nèi)時(shí)間延遲形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道，急診科與心內(nèi)科的密切協(xié)作，配備2

7、4h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療（Ⅰ，A）。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物（水溶性阿司匹林150~300mg，氯吡格雷300mg）和抗凝藥物（普通肝素或低分子肝素）（Ⅰ，C）。對(duì)計(jì)劃CABG者，不用抗血小板藥物。四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層㈠臨床評(píng)估1.病史采集：應(yīng)迅速和

8、有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。既往史包括冠心病史，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病，腦血管疾病以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。2.體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)；聽(tīng)診心、肺；檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征等。㈡實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，在到達(dá)急診室10min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁MI時(shí)需加作V3R~V5R和V7~V9）。早期心電圖不能確診，需5~10min重復(fù)測(cè)定，并與既往心電圖進(jìn)行比較。強(qiáng)調(diào)早期開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)，以發(fā)現(xiàn)