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1、改良陰式全子宮切除和前后壁修補(bǔ)術(shù)臨床探析【摘要】目的：探討改良陰式全子宮切除及前后壁修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式及其在盆腔器官脫垂中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2008年1月-2013年1月在本院婦科行手術(shù)治療的235例子宮脫垂及前后壁膨出的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組125例和改良組110例，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)陰式全子宮切除及前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，改良組采用陰式全子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，觀察比較兩組的治療效果、手術(shù)時間、住院時間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。結(jié)果：改良組的手術(shù)時間和住院時間均明顯短于傳統(tǒng)組，并
2、發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)組，且術(shù)后改良組的治愈率、總有效率均明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性，見表1。1.2手術(shù)方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d坐浴、陰道沖洗并涂結(jié)合雌激素軟膏局部治療2次/d,手術(shù)前晚及晨清潔灌腸。合并癥由內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)治療，術(shù)前病情平穩(wěn)。1.2.2麻醉方式兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。1.2.3手術(shù)組操作要點(diǎn)1.2.3.1傳統(tǒng)組手術(shù)操作參考文獻(xiàn)［7］。1.2.3.2改良組（1）自上而下一次性鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮圓韌帶，切除子宮（如有小肌瘤影響操作時先予以剝除），行
3、集束縫扎法。（2）陰道殘端采取全層兩個半荷包縫合法：用1號可吸收縫合線，自一側(cè)角部開始，進(jìn)針順序為：陰道前壁切緣黏膜中點(diǎn)（12點(diǎn)處）-前腹膜-陰道右側(cè)角腹膜-右卵巢固有韌帶殘端、圓韌帶殘端-陰道側(cè)壁黏膜-右側(cè)主韌帶、紙韌帶殘端-后壁腹膜-陰道后壁切緣黏膜中心（6點(diǎn)處）。同樣的方法縫合對側(cè)，放置陰道引流管，術(shù)者、助手同時拉緊同側(cè)縫合線打結(jié)。（3）陰道前后壁修補(bǔ)（不進(jìn)行荷包縫合膀胱）：于尿道口下1cm做一倒V切口，并向兩側(cè)分離，達(dá)陰道與膀胱交接處，電灼中間三角形陰道黏膜（保留多余的陰道壁組織）以破壞黏膜的分泌功能，然后將電灼后
4、的陰道黏膜自然上托，4號絲線呈橫褥式縫合兩側(cè)膀胱筋膜及陰道筋膜兩次，形成自體生物補(bǔ)片，加固盆底，1號可吸收線間斷縫合陰道黏膜。后壁修補(bǔ)倒T型縫合形成新的會陰體，合并有陳舊會陰裂傷者修補(bǔ)后壁應(yīng)充分切除會陰皮膚瘢痕，恢復(fù)外陰正常形態(tài)。有性伴侶者，陰道后壁修補(bǔ)時注意陰道的深度和寬度，一般深度達(dá)7cm,寬度可容2指。余同傳統(tǒng)陰式手術(shù)。兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素預(yù)防感染，保留陰道引流管24h,陰道紗布24h取出。留置導(dǎo)尿管3?5do拔除尿管后復(fù)查尿常規(guī)，并測殘余尿量（0.05）,見表2。2.2兩組主客觀療效的比較2.2.1兩組客觀療效比較
5、術(shù)后3?6個月復(fù)查所有病例行POP-Q評分，改良組評分均達(dá)0度，傳統(tǒng)組5例術(shù)前脫垂IILIV的重度脫垂者術(shù)后評分為I度。改良組客觀治愈率100%,傳統(tǒng)組客觀治愈率96.0%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)o術(shù)后6?12個月復(fù)查改良組110患者無復(fù)發(fā)，無慢性盆腔疼痛、盆腔包塊、殘端息肉和陰道頂端脫垂等。傳統(tǒng)組2例發(fā)生殘端脫垂，5例有殘端息肉，3例患者復(fù)發(fā)。2.2.2兩組主觀療效比較改良組107例主觀癥狀消失，達(dá)到主觀治愈標(biāo)準(zhǔn)，3例自覺輕度尿頻及尿失禁癥狀，但較術(shù)前下降，歸為好轉(zhuǎn)，主觀治愈率為97.3%o傳統(tǒng)組102例主
6、觀癥狀消失，23例主觀未愈或好轉(zhuǎn)，主觀治愈率為81.6%兩組主觀治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)o術(shù)后主觀評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。改良組3?5d拔尿管后能自解小便，恢復(fù)室內(nèi)活動，無術(shù)后尿潴留。術(shù)后6?12個月隨訪復(fù)查，110例改良組患者無復(fù)發(fā)，無慢性盆腔疼痛、盆腔包塊、殘端息肉和陰道頂端脫垂等。兩組的客觀治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異，但主觀治愈率(以泌尿系統(tǒng)癥狀為主)優(yōu)于傳統(tǒng)組，考慮與前壁修補(bǔ)術(shù)式改良有關(guān)。臨床資料結(jié)果分析顯示，改良陰式全子宮及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂療效較顯著，具有微創(chuàng)
7、、安全、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。3.3手術(shù)并發(fā)癥陰式全子宮切除及前后壁修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥常見有大出血、膀胱、直腸損傷。術(shù)后并發(fā)癥主要有膀胱尿潴留、盆腔血腫、盆腔炎性包裹形成、慢性盆腔疼痛、陰道壁血腫、陰道殘端傷口愈合不良、感染、血栓性靜脈炎等。筆者認(rèn)為減少并發(fā)癥的發(fā)生除了要求術(shù)者熟練掌握女性盆底解剖，要有過硬的陰式手術(shù)經(jīng)驗和技巧，另外關(guān)鍵在于預(yù)防，具體方法如下：(1)術(shù)前充分評估患者情況。(2)術(shù)前治療基礎(chǔ)疾病，改善一般狀況，病情平穩(wěn)后手術(shù)。(3)充分陰道準(zhǔn)備，局部應(yīng)用雌激素，增強(qiáng)
8、陰道黏膜彈性，降低術(shù)中術(shù)后出血及感染率。(4)術(shù)后下肢及時穿彈力襪，可以預(yù)防靜脈血栓性疾病。(5)術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測，控制輸液速度,降低心腦血管意外發(fā)生[13]o綜上所述，改良的陰式子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時間短，治愈率高，能有效預(yù)防陰道頂端脫垂，自體陰道生物補(bǔ)片加固盆底結(jié)構(gòu)，能有效緩解SUI癥
