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1、臨床如何處理慢性腎衰竭？目錄慢性腎衰竭的概述慢性腎衰竭的治療策略——非透析治療慢性腎衰竭的治療策略——透析治療小結(jié)慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease)腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD中國和美國的分期比較中國慢性腎衰竭的分期
2、K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90I期正常50-80代償期60-89II期腎功能輕度下降25-50失代償期30-59III期腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29IV期腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）V期腎衰竭eGFR=（140-年齡）xkg/72xScr慢性腎功能減退的病理基礎(chǔ)腎小球硬化腎小管的萎縮、毀損間質(zhì)纖維化各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓內(nèi)皮細胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細胞因子活化凝血和血小板誘生
3、因子PDF系膜細胞損傷↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化慢性腎臟病進展的各種途徑及其發(fā)生機制SeminNephrol2004,24:141慢性腎臟病的臨床治療策略早期采用非透析治療（綜合性藥物治療）；晚期采用血液凈化、移植治療。目錄慢性腎衰竭概述慢性腎衰竭的治療策略——非透析治療慢性腎衰竭的治療策略——透析治療小結(jié)慢性腎衰竭非透析治療的目標避免對殘余腎功能不良的影響因素延緩慢性腎臟病的進展速度避免出現(xiàn)多臟器損害減輕尿毒癥癥狀考試題：慢性腎衰竭
4、非透析治療措施積極治療基礎(chǔ)疾病祛除使腎衰竭加重的可逆因素營養(yǎng)療法維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒吸附劑的應(yīng)用慢性貧血的治療控制高血壓控制感染鈣磷代謝和繼發(fā)甲旁亢治療脂質(zhì)代謝紊亂的治療其它：戒煙等中醫(yī)藥治療腸道清除治療積極治療基礎(chǔ)疾病1.慢性腎小球腎炎（糖尿病腎?。?.糖尿病腎?。ǜ哐獕耗I損害）3.高血壓腎損害（慢性腎小球腎炎）4.小管間質(zhì)疾?。ㄐ」荛g質(zhì)疾?。?.多囊腎（其它）促使腎損傷加重的可逆因素1.感染：呼吸系、泌尿系、皮膚、消化系統(tǒng)等2.心力衰竭：各種原因所致心力衰竭3.尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等4.藥物：抗生素(氨基甙類、四環(huán)素、磺胺增效劑)非甾體類抗炎藥、利尿劑、造影劑、甲基
5、多巴、ACEI、環(huán)孢素-A、中草藥等促使腎損傷加重的可逆因素5.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂6.高血壓7.體液量減少：嘔吐、腹瀉、多汗、利尿劑過量8.代謝紊亂：高尿酸血癥、高鈣血癥、9.妊娠糾正可逆因素措施1.積極控制各種感染：選擇敏感的抗生素，盡量減少對腎臟有損害的藥物。2.積極治療心力衰竭：限鈉、利尿、擴血管、洋地黃藥物應(yīng)用。3.解除尿路梗阻：導尿、碎石、前列腺切除。4.禁用腎毒性藥物：氨基甙類抗生素、磺胺藥、非甾體抗炎藥、造影劑等。5.積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。糾正可逆因素措施6.積極控制高血壓：降壓需平穩(wěn)，多選用ACEI、ARB、CCB、利尿劑7.補足液體量：需注意晶、膠滲透壓平
6、衡8.避免應(yīng)用造影劑：如果需用，水化、CCB保護9.積極糾正高尿酸血癥、高鈣血癥10.終止妊娠營養(yǎng)治療1.充足熱量：脂肪和碳水化合物為主?？偀崃浚?0-35Kcal/Kg.d碳水化合物40%脂肪20-40%2.蛋白質(zhì)攝入：LPD+必需氨基酸（EAA）0.12-0.20g/kg.d靜脈LPD+α酮酸（開同）GFR<60ml/min，0.12-0.20g/kg.d口服3.維生素、微量元素：葉酸、鐵劑、維生素C、維生素B、1.25（OH）2D3K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.6－0.835（60歲以下）30－35（60歲或以上）血液透析1.2同上腹膜透析
7、1.2－1.3同上飲食中的蛋白質(zhì)至少有50％應(yīng)是高生物價蛋白。類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適
