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1、顱內(nèi)動脈狹窄的腔內(nèi)治療張立群顱內(nèi)動脈狹窄種族差異對腦動脈狹窄影響已得到公認(rèn)。亞洲人動脈硬化病變好發(fā)于顱內(nèi)動脈。歐美人好發(fā)于顱外動脈，特別是頸動脈。顱內(nèi)動脈狹窄年齡與狹窄動脈分布：青年組（18～44y）：單純顱內(nèi)動脈狹窄74.5％。中年組（45～59y）及老年組（≥60y）：顱內(nèi)外狹窄并存（分別為47.1％和52％)。顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄的分布：MCA（39.2%，起始段、主干、分叉處及上干、下干的起始段）。ICA（33.3%，海綿竇段及終末段）。VA（13.5%，顱內(nèi)、顱外段交界處及硬膜內(nèi)段）ACA（9.9
2、%，起始段）。BA（6.0%，全段）。PCA（4.7%，交通前段）。顱內(nèi)動脈狹窄TIA發(fā)作主要與動脈粥樣硬化（73％）、頸動脈斑塊（69％）及顱內(nèi)外血管的狹窄（19％）相關(guān)。頸動脈系統(tǒng)TIA顱內(nèi)外血管中度以上狹窄發(fā)生率占50％，單純顱內(nèi)狹窄39％，多于單純顱外狹窄25％。椎動脈狹窄TIA少見，僅占6％。顱內(nèi)動脈狹窄GROBB將血流動力學(xué)障礙性腦缺血分為三個階段：1期：腦血流量輕度減少，腦灌注壓基本正常，可以維持靜息狀態(tài)下局部腦組織的代謝要求，但在需求量增大時代償不充分，出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。此期應(yīng)用擴(kuò)血管藥物療效較好。
3、顱內(nèi)動脈狹窄2期：腦血流量中度減少，腦灌注壓輕度降低，腦血管儲備能力受損，對擴(kuò)血管藥物沒有反應(yīng)?？山柚阴＿虬反碳ぴ囼炘u價病變程度。3期：腦血流量明顯減少，腦灌注壓顯著減低，腦血管儲備能力耗竭，只能通過神經(jīng)細(xì)胞增加攝氧來維持機(jī)能?？赏ㄟ^PET來評價缺血程度。顱內(nèi)動脈狹窄針對2、3期的外科治療可以有效地改善腦的供血狀況，提高腦血管儲備能力，減少完全性卒中的發(fā)生。顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄的治療現(xiàn)狀：藥物治療：抗血小板藥物、抗凝藥、抗高血壓藥和降脂藥等。無滿意療效；即使正規(guī)治療，每年仍有10％～24％的卒中發(fā)病率。顱
4、內(nèi)動脈狹窄外科治療：顱內(nèi)－顱外動脈搭橋術(shù)。顱內(nèi)－顱外動脈搭橋治療顱內(nèi)動脈狹窄的前瞻性、多中心國際合作的研究結(jié)果顯示：搭橋術(shù)治療顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞無效，尤其是MCA狹窄或閉塞患者。顱內(nèi)動脈狹窄球囊成形術(shù)1980年Sundt等首先采用單純球囊擴(kuò)張顱內(nèi)動脈狹窄，并取得滿意療效。早期報道的球囊成形術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。主要潛在的并發(fā)癥有：血管內(nèi)膜損傷、夾層形成、急性血栓形成及再狹窄等。顱內(nèi)動脈狹窄隨著球囊的改進(jìn)，近期的報道已顯示并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低。Connors和Wojak回顧發(fā)現(xiàn)，近期50例采用“小球囊、緩慢擴(kuò)張
5、技術(shù)”的病例，未見血管破裂、卒中的發(fā)生，需要溶栓的栓塞事件為4％，再狹窄發(fā)生率為9％，死亡一例。Marks（2005）報道球囊成形術(shù)術(shù)后的長期隨訪結(jié)果顯示：34例患者平均隨訪4.5年，治療血管區(qū)域年卒中發(fā)病率為3.36％，明顯低于抗血小板聚集治療組。提示這種治療方法長期療效較好。顱內(nèi)動脈狹窄1999年，Mori等首次成功地實施了椎基底動脈支架置入術(shù)。2000年，Gomez等又首次報道了在大腦中動脈置入支架的成功病例。以后，越來越多的報道顯示：顱內(nèi)血管成形和支架置入術(shù)的療效（短期、中長期）明顯好于單純的球囊成形術(shù)
6、，支架能夠限制血管回縮和醫(yī)源性動脈切割的范圍，并且可以覆蓋破損的內(nèi)膜，減少PTA的技術(shù)并發(fā)癥。顱內(nèi)動脈狹窄適應(yīng)癥：美國標(biāo)準(zhǔn)：1）對于狹窄程度>50％的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者在經(jīng)內(nèi)科治療無效時，可考慮PTA或支架置入治療。2）對于單個的無癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄患者首先推薦藥物治療，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，每6～12個月行（CTA/MRA）檢查，必要時行DSA檢查；藥物應(yīng)包括抗血小板藥物和/或他汀類藥物。3）進(jìn)一步以藥物或?qū)Ч転榛A(chǔ)的治療評價應(yīng)該以降低卒中患者的負(fù)擔(dān)為基礎(chǔ)。顱內(nèi)動脈狹窄國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：1）反復(fù)發(fā)生TIA或非致殘性卒
7、中。2）血管造影證實的局限性動脈粥樣硬化性狹窄，狹窄程度>60％（50％）。3）經(jīng)常規(guī)藥物治療無效或有常規(guī)藥物治療的禁忌癥。4）PTA術(shù)后再狹窄及夾層動脈瘤所致的急性閉塞。5）狹窄長度在10mm以內(nèi)，兩端血管形態(tài)基本正常、無嚴(yán)重扭曲。顱內(nèi)動脈狹窄禁忌癥：1）大中風(fēng)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失。2）慢性完全性閉塞。顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)血管解剖特點：走形曲折，尤其是嚴(yán)重動脈粥樣硬化的血管。動脈壁較薄，缺乏彈性。處于蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，周圍無組織包繞和支撐。發(fā)出許多穿支動脈供應(yīng)腦實質(zhì)深部，大多是終末動脈，側(cè)枝循環(huán)不完善。顱內(nèi)
8、動脈狹窄系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和評估腦CT/MRI/MRA/CTA檢查正規(guī)抗凝藥物或抗血小板凝集藥物治療腦血流動力學(xué)檢查(SPECT,TCD)全套顱內(nèi)動脈造影檢查顱內(nèi)動脈狹窄介入治療的目的：1）減輕血管狹窄程度；2）增加腦血流量。支架成形術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)：1）殘余狹窄≤20％；2）前向血流良好。術(shù)后并發(fā)癥許多回顧性研究表明：血管成形和支架置入術(shù)在治療顱內(nèi)動脈狹窄的技術(shù)成功率為85.7％～97.
