藥學 生物制藥 藥學 臨床藥學

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1、發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應(yīng)用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科沈志祥感染病原菌的變遷全球病原菌的變遷1955-1970：革蘭陽性球菌為主1970-1985：革蘭陰性菌超過陽性菌1985后：革蘭陽性菌的發(fā)生率逐漸增加全國細菌學分布革蘭陰性菌仍占主要地位革蘭陽性菌有增多趨勢：1990-199525-27%1996年以來32-38%（以CNS和腸球菌增多為主）耐藥菌株的增加多重耐藥細菌的增加:產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌↑↑綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌大腸桿菌、肺炎克雷伯菌上海地區(qū)2000-2001年產(chǎn)ESBLs細菌檢出率大腸埃希菌546/305117.9

2、%克雷伯菌屬701/211833.1%腸桿菌屬203/114317.8%枸櫞酸桿菌屬27/20813%產(chǎn)BushI型β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌耐藥增加：14-56%2003年01-12月上海市瑞金醫(yī)院前13位細菌分布（3582株）由瑞金醫(yī)院微生物室提供2003年01-12月上海市瑞金醫(yī)院細菌分布（3856株）由瑞金醫(yī)院微生物室提供?革蘭陰性菌：大腸桿菌737/19%銅綠假單胞菌463/12%肺炎克雷伯菌357/9%鮑曼不動桿菌182/5%陰溝腸桿菌150/4%?革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌524/14%溶血性葡萄球菌341/9%糞腸球菌

3、296/8%表皮葡萄球菌215/6%瑞金醫(yī)院血液科2002-2003年前10位菌株：212株（1~12月細菌分布）細菌數(shù)量菌株(%)數(shù)量患者銅綠假單孢菌3215.126肺炎克雷伯菌2813.226表皮葡萄球菌2612.324大腸桿菌2210.421陰溝腸桿菌219.918糞腸球菌219.920鮑曼不動桿菌199.018溶血性葡萄球菌188.517金黃色葡萄球菌136.111嗜麥芽窄食假單孢菌125.7112002-2003年瑞金醫(yī)院血液科細菌藥敏監(jiān)測狀況－革蘭陰性桿菌163株S%2002-2003年瑞金醫(yī)院血液科細菌藥敏監(jiān)測狀況－大腸

4、桿菌22株S%2002-2003年瑞金醫(yī)院血液科細菌藥敏監(jiān)測狀況－肺炎克雷伯菌屬36株S%2002-2003年瑞金醫(yī)院血液科細菌藥敏監(jiān)測狀況－腸桿菌屬24株S%2002-2003年瑞金醫(yī)院血液科細菌藥敏監(jiān)測狀況－銅綠假單孢菌32株S%2002-2003年瑞金醫(yī)院血液科細菌藥敏監(jiān)測狀況－鮑曼不動桿菌19株S%2002-2003年度頭孢吡肟敏感率綜合評價?革蘭陰性桿菌:高于IMP，CAZ?大腸桿菌（易產(chǎn)ESBL）：僅次于IMP，高于CAZ，CSL，PTZ?肺炎克雷伯菌（易產(chǎn)ESBL)：僅次于IMP，高于CAZ，CSL，PTZ?腸桿菌屬（易

5、產(chǎn)AmpC酶)：僅次于IMP，高于CAZ，CSL，PTZ?銅綠假單孢菌：等同于PTZ,CSL,高于CAZ，IMP抗生素的變遷與評價2002年美國IDSA對頭孢他啶的評價鑒于細菌普遍產(chǎn)ESBLs或AmpC酶耐藥，應(yīng)適當限制的使用抗生素的變遷與評價2002年美國IDSA對頭孢吡肟的評價對草綠色鏈球菌和肺炎球菌的抗菌活性高于頭孢他啶對抗G+菌的活性優(yōu)于頭孢他啶對產(chǎn)AmpC酶和ESBLs耐藥菌有效接受馬斯平單藥治療比接受頭孢他啶治療的患者更少需要加用萬古霉素可與順鉑、環(huán)孢菌素和兩性霉素B等有腎毒性的藥物同時服用不像氨基糖苷類和羧基青霉素易引起

6、耳、腎毒性及低鉀血癥與氨基糖苷類聯(lián)合用藥可增強抗革蘭陰性菌的活性，并減少治療過程耐藥菌株的產(chǎn)生馬斯平+萬古霉素可替代傳統(tǒng)的頭孢他啶+萬古霉素成為最佳的聯(lián)合用藥方案抗生素的變遷與評價碳青霉烯類的評價優(yōu)點：有效地抑制產(chǎn)ESBLs及AmpC酶細菌缺點：價格較昂貴，較易導致真菌、嗜麥芽窄食單胞菌、耐藥銅綠假單胞菌等二重感染亞胺培南殺滅頭孢菌素耐藥菌株的同時可升高耐藥率抗生素的變遷與評價2002年美國IDSA對酶抑制劑的評價目前臨床無充分證據(jù)顯示酶抑制劑治療粒減伴發(fā)熱的真實療效故不推薦用于初始經(jīng)驗治療抗生素的變遷氨基糖甙類：常作為聯(lián)合方案的一部

7、分喹諾酮類：耐藥性增加明顯多糖肽類血液科患者易感因素宿主相關(guān)因素年齡：老年疾病類型：AML、MM、AA惡性疾病非第一次緩解患者免疫功能低下聯(lián)合免疫缺陷：免疫缺陷→腫瘤發(fā)生→繼發(fā)免疫缺陷中性粒細胞減少、細胞功能紊亂器官功能紊亂：肝腎功能↓、無脾、皮膚、黏膜屏障破壞寄居微生物感染：CMV、EBV、TB、弓形蟲、皰疹病毒血液科患者易感因素環(huán)境因素社區(qū)獲得性致病菌院內(nèi)感染空氣—曲霉菌、帶狀皰疹病毒食物—真菌、細菌、寄生蟲水—曲霉菌、鐮胞菌、軍團菌、部分G（-）帶菌醫(yī)務(wù)人員—VRE、耐甲氧西林金葡菌血液科患者易感因素預(yù)防治療相關(guān)因素長期粒缺：＞

8、10天CD4細胞缺乏（＜200/ml）移植治療（預(yù)處理方案、GVHD的預(yù)防）抗生素的長期應(yīng)用導致多重感染喹諾酮類預(yù)防性使用：G（-）→G（+）氟康唑廣泛使用：白色念珠菌→耐氟康唑念珠菌抗病毒藥物的廣泛使用：CMV感染早期