4.23病歷(案管理與持續(xù)改進)

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1、4.23.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。評定標(biāo)準(zhǔn)支撐文件名4.23.1.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。C1.設(shè)置病案科/室1.設(shè)置病案科/室的要求2.病案室管理工作制度3.醫(yī)院病案室設(shè)備清單4.關(guān)于成立《病案管理管理委員會》通知5.病案室防護制度6.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2

2、、配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員＜50%.3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責(zé)科室病案（室）。4.配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)備。B符合“C”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求。A符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專業(yè)的人員＜20%。4.23.1.1目錄4.23.1.2目錄4.23.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等

3、有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。評價標(biāo)準(zhǔn)支撐文件名4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。C1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。1.病案室工作制度2.信息科科長職責(zé)3.病案管理員職責(zé)4.病案室的規(guī)章制度5.人員的培訓(xùn)計劃6.病案人員專業(yè)培訓(xùn)記錄表7.職能部門督查及持續(xù)改進記錄本2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履行要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。B符合“C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對制度

4、和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。A符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。3.23.2.1目錄4.23.2.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。評價標(biāo)準(zhǔn)支撐文件名4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。C1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。1.門診病歷1.病歷書寫制度2.入院記錄3.培訓(xùn)

5、記錄4.培訓(xùn)考試題6.培訓(xùn)考試成績單7.培訓(xùn)照片8.職能部門督查及持續(xù)改進記錄表2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息。B符合“C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整

6、改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。4.23.2.2目錄4.23.2.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。評價標(biāo)準(zhǔn)支撐文件名4.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。C1.對門診、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。1.門診逐日登記本2.病歷書寫制度3.門診病歷復(fù)印件4.醫(yī)生工作站截圖5.醫(yī)生站查詢界面截圖6.病歷評分表復(fù)印件7.科室病歷質(zhì)控考核8.醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量督導(dǎo)記錄復(fù)印

7、件2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病人的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告單等查詢功能。B符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A符合“B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價。4.23.2.3目錄4.23.2.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。評價標(biāo)準(zhǔn)支撐文件名4.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案

8、。C1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或者年齡）、身份證號。1.病人信息查詢窗口2.病歷借閱制度3.入院記錄復(fù)印件4.病案管理與復(fù)印制度5.職能部門督查及持續(xù)改進記錄表2.有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。B符合“C”，并1.通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺