華法林的抗凝治療.ppt

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1、華法林的抗凝治療河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院楊艷華法林是最常用的口服抗凝劑，療效確切，價格低廉，正確使用華法林，合理監(jiān)測調(diào)整劑量可以提高其安全性。作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，組織維生素K還原形式KH2的形成KH2通過維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸殘基的r-羧化作用使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合與磷脂表面，加速凝血過程除此之外雙香豆素類藥物尚能抑制抗凝調(diào)節(jié)蛋白S和C的羧化作用作用機制藥代動力學(xué)華法林是等量消旋酸異構(gòu)體R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血藥

2、濃度達高峰，半衰期為36-42h在血漿中與白蛋白結(jié)合，幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除胎兒的血藥濃度與母體相似，乳汁未檢測到華法林的存在CompanyLogo影響藥效的因素遺傳因素?華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性?華法林的先天性抵抗?凝血因子基因環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動力學(xué)。因此服用華法林期間加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強監(jiān)測INR影響藥效的因素華法林與藥物的相互作用CompanyLogo影響藥效的因素常見食物維生素K的含量影響藥效的因素可以影響華法林作用的疾病包括

3、：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低華法林的劑量與監(jiān)測華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。凝血酶原時間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價采用國際標準化比值（INR），INR是不同實驗室測定的

4、PT經(jīng)過ISI校正后計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR可以比較。抗栓強度?華法林最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。?不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。?大規(guī)模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫并發(fā)卒中的危險明顯增加。?華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0。劑量與監(jiān)測?因劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。?人種關(guān)系，國外推薦從5mg/日開始?中國人的初始劑量建議為3mg/日，目標INR為2.0-3.0；大于75歲的老年人、出血的高?；颊摺⒏喂?/p>

5、能受損和充血性心力衰竭患者初始劑量應(yīng)從2mg開始每天一次口服目標INR可以調(diào)低至1.6-2.5。劑量與監(jiān)測?不推薦使用初始沖擊量否則可能使蛋白C活性下降造成一過性高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓合并癥。華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg治療4-5天后INR≥2.0。劑量與監(jiān)測?華法林治療開始階段應(yīng)該每天監(jiān)測INR值，直到連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次，持續(xù)1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周1次?華法林的安全性和有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)?劑量調(diào)整時需重新

6、監(jiān)測?因故停藥后，恢復(fù)使用的劑量為既往維持劑量抗凝強度與效果和安全性INR<1.5,腦卒中↑↑INR<2.0，腦卒中↑應(yīng)維持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑出血風(fēng)險及處理TEXTTEXTTEXTTEXT華法林的臨床應(yīng)用1.預(yù)防和治療深靜脈血拴栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直到INR達到目標值并穩(wěn)定2d以上。華法林的臨床應(yīng)用·如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)

7、或一過性因素所致、推薦抗凝3個月?！な状伟l(fā)生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月。·復(fù)發(fā)的VTE出血危險高的患者，應(yīng)該抗凝冶療3個月；出血危險不高，應(yīng)該長期抗凝?！な状伟l(fā)生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝?！TE合并活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應(yīng)長期抗凝?！び醒ㄐ纬蓛A向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時間也應(yīng)該延長，·所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者，應(yīng)華法林終生治療CompanyLogo華法林的臨床應(yīng)用2.心臟瓣膜病·風(fēng)濕性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55m

8、m或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者。·風(fēng)濕性二尖瓣病合并房顫的患者或發(fā)生過栓塞的患者?！ぴ虿幻鞯淖渲泻喜⒙褕A口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者?！ぶ踩肴斯ど锇昴さ幕颊?，二尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個月?！ぶ踩肴斯C械瓣膜的患者，主動脈瓣置換術(shù)后INR目標為2.0~3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標為2.5~3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5?！ぶ踩肴斯ぐ昴ぐl(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法