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1、華法林抗凝治療血栓栓塞性疾病的長(zhǎng)期抗凝治療是臨床中的重要問(wèn)題。但是，華法林在中國(guó)的使用率非常低，原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。更重要的原因是臨床醫(yī)生高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。如何正確使用華法林，合理監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，已成為心血管醫(yī)生經(jīng)常面臨的臨床問(wèn)題。在我國(guó)華法林具有重要臨床地位與廣泛應(yīng)用價(jià)值。凝血、溶血過(guò)程示意圖凝血過(guò)程血栓溶解過(guò)程血管損傷組織損傷血小板因子某些凝血因子凝血活素復(fù)合體某些凝血因子纖維蛋白溶酶原血漿激活因子組織激
2、活因子鏈激酶、尿激酶等凝血酶原凝血酶纖維蛋白溶酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（形成血栓）（血栓溶解）凝血過(guò)程（抗凝藥種類(lèi)1.凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素；2.凝血酶直接抑制劑：達(dá)比加群酯、比伐盧定；3.維生素K拮抗劑：華法林4.X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班）抗栓治療策略血栓形成或栓塞是心腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因，沒(méi)有血栓就沒(méi)有事件。動(dòng)脈血栓以白血栓為主，主要由血小板和少量纖維蛋白組成，抗血小板藥物占有重要地位。靜脈血栓以紅血栓為主，含大量紅細(xì)胞和纖維蛋白，主
3、要是凝血系統(tǒng)被激活，抗凝治療為主。決定治療策略時(shí)，首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后根據(jù)疾病的病生理特點(diǎn)選擇有效的藥物，要平衡抗栓帶來(lái)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。華法林1.作用：華法林是雙香豆素衍生物，通過(guò)抑制對(duì)維生素K依賴(lài)性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。2.特點(diǎn)：華法林胃腸道吸收快，生物利用度高。幾乎完全通過(guò)肝臟代謝；主要通過(guò)腎臟排除。3.禁忌：1.圍手術(shù)期或外傷；2.明顯
4、肝腎功能損害；3.中重度高血壓（≥160/100mmHg）；4.凝血功能障礙伴有出血傾向；5.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.妊娠；6.其他出血性疾病.4.不良反應(yīng)：常見(jiàn)的是出血；還有罕見(jiàn)的不良反應(yīng)：急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現(xiàn)華法林使用要點(diǎn)一般起始劑量為每天3mg，INR達(dá)標(biāo)后給予維持量。對(duì)華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量相應(yīng)減少。一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效。如需快速抗凝，同時(shí)給予肝素或低分子量肝素5天以上，INR達(dá)到目標(biāo)范圍后2天停用肝素。華法林治療開(kāi)始階
5、段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)次數(shù)逐漸減少至4周一次。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR。INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。INR高于目標(biāo)上限時(shí)出血危險(xiǎn)性急劇增加，INR低于2.0時(shí)栓塞危險(xiǎn)性增加。教育患者：
6、抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物；定期檢測(cè)INR；掌握藥物劑量；按時(shí)服藥（忘記服藥后在當(dāng)天補(bǔ)上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴(yán)格控制血壓。ACCP推薦的口服抗凝藥物 適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫INR2.5～3.5，目標(biāo)值3.0機(jī)械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷
7、脂抗體綜合癥INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5主動(dòng)脈雙葉機(jī)械性瓣膜影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維K的變化非常敏感。維K主要來(lái)自植物中的葉綠醌，它能通過(guò)華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含維k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、綠葉蔬菜。華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。(1)編碼細(xì)胞
8、色素P450的基因突變(2)肝臟酶遺傳多態(tài)性——與低劑量使用華法林時(shí)高出血并發(fā)癥有關(guān)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)也增高，抗凝治療的獲
