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1、妊娠合并內(nèi)外科疾病產(chǎn)科妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥,我國1992年報道本病發(fā)病率為1.06%,死亡率為0.73%。在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第2位。為非直接產(chǎn)科死因的第1位。妊娠合并心臟病類型先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病心肌炎一、妊娠對心血管系統(tǒng)的影響妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期(一)妊娠期血容量增加:妊6周開始,32~34W達(dá)高峰。增加30~45%。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。.心排出量增加:妊10w出現(xiàn),妊32w達(dá)高峰。增加30%~50%(
2、80ml)。心排量受體位的影響,左側(cè)臥位可增加30%。5%出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合癥”。心率增加:妊中晚期出現(xiàn),分娩前1~2M心率增加平均10次/分。心臟:向左上移位,心尖搏動左移2.5~3.0cm,心肌輕度肥大,心尖部第一心音和肺動脈瓣第二心音增強(qiáng),有輕度的收縮期雜音(二)分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時期。血容量進(jìn)一步增加:每次宮縮約有250ml~500ml血液被擠進(jìn)體循環(huán)。子宮血流減少。胎兒胎盤娩出后約有500ml血液進(jìn)入體循環(huán)心排出量進(jìn)一步增加:每次宮縮時增加24%。血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程孕婦
3、屏氣,肺循環(huán)壓力增加。胎兒胎盤娩出后,腹腔內(nèi)壓驟減,大量血液向內(nèi)臟灌注。(三)產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時期子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài)最危險的時期最易發(fā)生心力衰竭妊娠、分娩及產(chǎn)褥對心臟的影響妊娠32~34周分娩期第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期最初3天二、妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響對心臟病對胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍??芍绿荷L受限、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。流產(chǎn)胎兒窘迫(一)先心病左向右分流型右向左分流型無分流型1、左
4、向右分流型房間隔缺損:<1cm2無癥狀,可耐受。>2cm2孕前手術(shù)。室間隔缺損:<1.25cm無癥狀,可妊娠。缺損大,孕前手術(shù)。動脈導(dǎo)管未閉:目前少見,口小可妊娠。口大,有肺動脈高壓,右向左分流,早期終止。2、右向左分流型法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征a、一般未行手術(shù)矯治活不到生育年齡b、耐受力差c、自然流產(chǎn)率高80%d、母體和胎兒死亡率高30%~50%f、不宜妊娠g、經(jīng)手術(shù)治療,心功1~2級,嚴(yán)密觀察后繼續(xù)妊娠。3、無分流型肺動脈狹窄:輕度可渡過妊娠分娩期,重度宜手術(shù)矯治后再妊娠主動脈狹窄:男性多見,常合并其它心血
5、管畸形,預(yù)后較差。妊娠時母體死亡率高3.5%~9%。胎兒死亡率10%~20%。圍生兒預(yù)后差。輕度可在嚴(yán)密觀察下妊娠。中重度者避孕或早孕終止。馬方綜合征:為結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動脈中層囊性退變。常累及升主動脈、主A、降主A。妊娠死亡率高,主A瘤破裂。(二)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全1、二尖瓣狹窄最多見,占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4妊娠期變化,左房流入左室受阻,致肺瘀血、肺水腫。二尖瓣越狹窄,妊娠危險性越大,肺水腫和心力衰竭發(fā)生率越高,母兒死亡率越高。嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)糾正,已妊娠需早期終止2
6、、二尖瓣關(guān)閉不全妊娠期外周阻力降低,使二尖瓣返流程度減輕,可以耐受妊娠。3、主動脈瓣關(guān)閉不全妊娠期返流減輕,一般可耐受妊娠,嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)矯正。(三)妊娠期高血壓疾病性心臟病定義:既往無心臟病癥狀及體征,在妊娠期突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭者。原因:妊娠高血壓疾病致冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留等衰竭前常有干咳,夜間明顯。診斷及時,治療得當(dāng),能安全渡過妊娠分娩。產(chǎn)后病因消除,不留器質(zhì)性心臟病。(四)圍生期心肌病發(fā)生于妊娠期晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌疾病特征為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)
7、心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭病理改變:與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似,心內(nèi)膜增厚,常有附壁血栓病因不明,可能與病毒感染、免疫、多胎妊娠、多產(chǎn)、高血壓、營養(yǎng)不良有關(guān)。發(fā)生于產(chǎn)后3月內(nèi)多80%,妊晚期10%,產(chǎn)后3個月以后占10%。臨床表現(xiàn)心力衰竭癥狀:呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝腫大、浮腫。25%~40%患者出現(xiàn)相應(yīng)器官栓塞癥狀。X線片:心臟重大、肺瘀血。心電圖示:左心室肥大,ST段及T波異常,伴有各種心律失常。輕者只有T波異常而無癥狀。超聲心動圖示:心腔擴(kuò)大,以左室左房擴(kuò)大為主,室壁運(yùn)動普遍減弱,左室射
8、血分?jǐn)?shù)減低。部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/3~1/2患者可完全康復(fù),再次妊娠可復(fù)發(fā)。診斷根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查。心內(nèi)膜或心肌活檢可見心肌細(xì)胞變性、壞死,伴有炎細(xì)胞浸潤。治療應(yīng)安靜休息、增加營養(yǎng)和低鹽飲食。強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、有栓塞征象時適當(dāng)應(yīng)用肝素。腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮拮抗劑可長期治療2年。曾患有圍生期心肌病,心力衰竭且遺留心