腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)現(xiàn)狀和進(jìn)展

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1、腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)現(xiàn)狀和進(jìn)展【摘要】在普外科各類(lèi)疾病中，腹股溝疝是其中較為常見(jiàn)的一種，成人腹股溝疝患者通常都需要實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療效果并不滿(mǎn)意，具有較高復(fù)發(fā)率，因而臨床多采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式中，腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)屬于全腹股溝區(qū)修補(bǔ)，患者在治療后不會(huì)出現(xiàn)明顯異物感，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低，且較少術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果滿(mǎn)意?；诖?，本文針對(duì)腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述?！娟P(guān)鍵詞】腹膜前間隙；疝修補(bǔ)術(shù)；無(wú)張力；腹股溝疝;【中圖分類(lèi)號(hào)】R605【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-6851(2014)05-0551-

2、02所謂疝，是指人體某一組織或者臟器脫離原位置，通過(guò)機(jī)體內(nèi)部各類(lèi)正常以及非正?？障?、缺損或者薄弱點(diǎn)進(jìn)入其他位置［1］。其中腹外疝是臨床最為常見(jiàn)的一種疝，而腹外疝中絕大部分又屬于腹股溝疝，具體可分為股疝、直疝以及斜疝。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］,全球范圍內(nèi)腹股溝疝發(fā)作患者高達(dá)0.2億/年。隨著近年來(lái)現(xiàn)代解剖生理學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，各類(lèi)人工合成材料在臨床上得到廣泛應(yīng)用，無(wú)張力修補(bǔ)疝技術(shù)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)式，已經(jīng)成為主流。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)式較多，且均存在優(yōu)缺點(diǎn)，其中全腹股溝區(qū)修補(bǔ)屬于真正意義上的一種無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)式，患者在治療后不會(huì)出現(xiàn)明顯異物感，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低，且較少術(shù)后并發(fā)癥，與人體生

3、理和局部解剖相符，因而被視為臨床無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)發(fā)展的新趨勢(shì)。1腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)相關(guān)適應(yīng)證在各類(lèi)原發(fā)以及繼發(fā)性并存疝、絞窄性疝、直疝、斜疝、股疝、嵌頓性疝治療中，腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)均有廣泛應(yīng)用，此外還適用于經(jīng)前入路修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)疝、合并腸梗阻等情況，特別是在治療腹橫筋膜出現(xiàn)較大缺損的復(fù)發(fā)疝、疝環(huán)、巨大疝、復(fù)發(fā)疝以及雙側(cè)疝具有良好效果［3?4］。簡(jiǎn)而言之，腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)具有滿(mǎn)意的治療效果，適用性較廣，在諸多無(wú)張力修補(bǔ)技術(shù)中屬于較為理想的一種。2腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)的不同術(shù)式當(dāng)前材料學(xué)的不斷發(fā)展推動(dòng)了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步，各種不同的針對(duì)腹膜前

4、間隙的術(shù)式隨之出現(xiàn)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，其適用性也有所差異。2.1開(kāi)放式腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)方案2.1.1腹膜前鋪網(wǎng)法法國(guó)著名疝外科專(zhuān)家Stoppa于1975年嘗試通過(guò)在腹橫筋膜和腹膜之間設(shè)置滌綸布片以封堵恥骨肌孔，避免內(nèi)臟由此處向外突出，因而這一術(shù)式又稱(chēng)為Stoppa手術(shù)［5］。對(duì)于后續(xù)疝修補(bǔ)術(shù)而言，Stoppa手術(shù)具有重要的理論指導(dǎo)意義。該術(shù)式操作要點(diǎn)如下：(1)首先準(zhǔn)備一張面積不小于恥骨肌孔的補(bǔ)片，并放置在腹膜和腹壁肌之間，然后將其與腹股溝韌帶、Cooper韌帶、腹橫肌腱弓以及股鞘相縫合，應(yīng)確保弓狀下緣水平以下部分的腹膜前間隙被良好覆蓋。內(nèi)臟囊被補(bǔ)片罩住同時(shí)在腹壓作用

5、下處于原位，后期植入結(jié)締組織，腹膜與補(bǔ)片之間相互粘連，補(bǔ)片由此失去伸展性，由此避免內(nèi)臟通過(guò)腹壁肌缺損處向外突出［6］。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意確保睪丸血管、輸精管腹壁化，最好是將睪丸血管、輸精管以及腹壁橫筋膜整體游離，補(bǔ)片在此情況下能夠與內(nèi)臟囊密切貼合并將恥骨肌孔完全覆蓋，同時(shí)也避免了另行切口以供精索成分通過(guò)，腹橫筋膜在游離狀態(tài)下能夠?qū)姥苁┘颖Ｗo(hù)，使其遠(yuǎn)離補(bǔ)片［7］。(2)補(bǔ)片應(yīng)具有足夠大的面積，確保能夠?qū)?nèi)臟囊完整托住，并能夠?qū)u骨肌孔良好覆蓋；(3)在進(jìn)行血管、輸精管以及腹壁橫筋膜游離時(shí)應(yīng)保持輕柔動(dòng)作,防止患者腹壁下血管受損，導(dǎo)致腹膜破裂或者出血。Stoppa手術(shù)不會(huì)對(duì)

6、正常解剖層次做出變更，其異物感較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；但手術(shù)切口較長(zhǎng)，具有較廣的解剖分離范圍，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，需要醫(yī)師在技術(shù)嫻熟的情況下開(kāi)展。2.1.2腹膜前修補(bǔ)術(shù)(內(nèi)置彈力環(huán))該術(shù)式基于Stoppa手術(shù)發(fā)展變化而來(lái)，其特制寬大補(bǔ)片能夠?qū)Ω构蓽蠀^(qū)域予以全面覆蓋且基本不需逢何的一種腹膜前修補(bǔ)方案，其操作要點(diǎn)如下：(1)首先做一腹壁切口，寬度約在2.5?4cm之間，手術(shù)醫(yī)師用手指在腹膜前間隙內(nèi)做鈍性分離，確認(rèn)疝囊回納；取雙層Kugel補(bǔ)片植入，確保股環(huán)、內(nèi)環(huán)或者直疝間隙被全面覆蓋［8］；(2)縫合時(shí)不可將補(bǔ)片與骼恥束以及Cooper韌帶固定為一體，二而應(yīng)與

7、腹橫筋膜相互縫合固定；(3)腹膜前間隙應(yīng)具備充足的游離空間，確保能夠輕松置入補(bǔ)片并鋪貼平整；游離過(guò)程中同樣應(yīng)保持輕柔動(dòng)作，防止腹膜破裂或者出血［9］。該術(shù)式手術(shù)切口相對(duì)較小，且補(bǔ)片不需縫合過(guò)多，患者易于耐受術(shù)創(chuàng)，補(bǔ)片固定牢固不易皺縮；但手術(shù)費(fèi)用較高，術(shù)中若解剖層面有誤，則可能導(dǎo)致血管撕裂出血以及術(shù)后血腫，要求施術(shù)者具有過(guò)硬的技術(shù)水平。2.2腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)屬于后徑路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，因而在臨床上得到普遍認(rèn)可［10］。現(xiàn)階段腹膜前間隙修補(bǔ)的腹腔鏡術(shù)式大致包括兩種，